העשור האחרון הביא עמו התקדמות משמעותית בהבנת התהליכים שבבסיס מחלת המיאלומה הנפוצה וכן התפתחות מהירה של גישות טיפוליות ותרופות חדשות. פיתוחים אלו מאפשרים הקלה בתסמינים, השגת תגובות עמוקות יותר לטיפול, והארכה בתוחלת החיים של החולים.

אחת ההנחות המקובלות כיום היא כי בבסיס המחלה קיים יותר מסוג אחד של תא סרטני. גישה זו הביאה לתפיסה טיפולית  המשלבת מספר תרופות לטיפול במחלה, ובכך מביאה לתקיפת התאים הממאירים במנגנונים שונים. גישה טיפולית זו מקובלת כיום יותר ויותר גם  בטיפול בחולים שזה עתה אובחנו  וגם במצבים בהם המחלה חזרה לאחר תקופה של הפוגה.

בין ההתפתחויות החשובות שהובילו לשינוי  הטיפול במיאלומה נפוצה נשנית:

בכנסים הגדולים בשנה האחרונה (כנס החברה האמריקאית להמטולוגיה ASH 2014, כנס החברה האמריקאית לאונקולוגיה ASCO 2015 וכנס האיגוד האירופאי להמטולוגיהEHA 2015) הוצגו מספר עבודות המתמקדות בשילובים של מספר תרופות במצבים בהם המחלה נשנית (הישנות לאחר 1-3 קווי טיפול קודמים).

התרופות במחקרים גדולים אלו הינן ברובן תרופות חדשות עם מנגנוני פעולה חדשניים: קרפילזומיב (קיפרוליס, אמגן) שהינה דור חדש של מעכבי פרוטאוזום (הדור הראשון הינו הבורטזומיב), אלוטוזומאב שהינה נוגדן הנצמד לסמן ייחודי שעל גבי תאי הפלסמה הממאירים ואיקסזומיב שהינה מעכב פרוטאוזום היכול להילקח באופן פומי.

תרופות אלו נבדקו בשילובים עם  שתי תרופות המקובלות כבר כיום לטיפול במחלה חוזרת: לנלידמיד ודקסמטאזון. לנלידמיד הינו דור מתקדם ממשפחת האימידים- תרופות המשפיעות על מערכת החיסון, כשהדור הראשון ביותר ממשפחה זו הינו התלידומיד. גם הדקסמטאזון הנמנה על משפחת התרופות הסטרואידיות, פועל באמצעות השפעה על מערכת החיסון. שתי תרופות אלו המקובלות כיום בטיפול ניתנות באופן פומי.

במחקר האספייר שבדק את התוצאות הטיפוליות והבטיחות המתקבלות בטיפול משולש של קרפילזומיב בשילוב עם לנלידומיד ודקסמטאזון לעומת תוצאות הטיפול עם הסטנדרטי לנלידומיד ודקסמטאזון בלבד, נמצא כי בקרב אלו שטופלו בטיפול המשולש, התקופה בה המחלה נעצרה הייתה ב 50% ארוכה יותר מאשר התקופה תחת הטיפול הסטנדרטי. במחקר זה השתתפו כ 790 חולים והוא נערך בארה”ב ובאירופה.

מחקר דומה המשלב טיפול משולש באלוטוזומאב יחד עם לנלידמיד ודקסמטאזון שתוצאותיו הושוו לטיפול בלנולידמיד ודסמטאזון בלבד הינו מחקר האלוקוונט שנערך באירופה ובארה”ב גם הוא ובו השתתפו 646 חולים. במחקר זה נמצאה עצירת מחלה ב 30% ארוכה יותר בזרוע של הטיפול המשולש מאשר בטיפול עם לנולידמיד ודקסמטאזון.

 שילוב נוסף שנמצא יעיל הינו תוספת של איקסזומיב (ממשפחת מעכבי הפרוטאזום) ללנולידמיד  ודקסמטאון. תוצאותיו של מחקר המשווה שתי זרועות טיפול האחת של טיפול משולש עם איקסזומיב והאחת של לנולידמיד ודקסמטאזון בלבד תתפרסמנה השנה בכנס ההמטולוגי האמריקאי השנתי ה ASH 2015.

ממצאים נוספים במחקרים אלו מראים כי תוספת התרופות אינה גורמת בהכרח לתוספת של תופעות לוואי. בנוסף נמצא כי לתוצאות מעבדה עמוקות יותר, כלומר ירידות מוחלטות ברמות החלבונים שבדם ישנה משמעות של הארכת הזמן ללא חזרה של המחלה.

לסיכום, מחקרים חדשים המשלבים תרופות חדשות עם תרופות מקובלות לטיפול במיאלומה נפוצה נשנית, הראו ששילובן עם הטיפול המקובל מביא לשיעורי תגובה גבוהים יותר ועמוקים יותר לטיפול, וכתוצאה מכך להארכת זמן ללא חזרה של המחלה,ללא תוספת של יותר תופעות לוואי לחולה. ישנם כעת מחקרים קליניים נוספים הבודקים שילובים נוספים (כגון דרטומומב עם לנולידומיד ודקסקורט, קרפליזומיב עם פומלידומיד ודקסקורט) עם תוצאות ראשוניות מבטיחות.

חשוב להדגיש שהתוצאות המוצגות כאן הינן ממחקרים קליניים עדכניים ועדיין אינן מהוות את הטיפול הסטנדרטי במיאלומה נשנית. קרפליזומיב רשומה בארץ כיום לשימוש לחולים במיאלומה נפוצה שמחלתם נשנתה לאחר לפחות שני קווי טיפול הכוללים בורטזומיב ותכשיר אימונומודולטוריכגון לנלידומיד. ארגון התרופות האמריקאי (FDA) הרחיב לאחרונה את האישור לשימוש בקרפילזומיב לחולי מיאלומה שקיבלו לפחות קו טיפול אחד, לאור תוצאות מחקר האספייר שהוצג כאן. איקסזומיב, אלוטוזומב ודרטומומב עדיין קיבלו אישור של ה-FDA לשימוש במיאלומה נפוצה נשנית.

מקורות :

Carfilzomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Relapsed Multiple Myeloma, NEJM, published on December 6, 2014

 The Emerging Role of Carfilzomib Combination Therapy in the Management of Multple Myeloma, Expert Review, Hematology, 7(2), 265-290, 2014

Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): a randomised, phase 3, open-label, multicentre study,  Lancet Oncol 2016; 17: 2738