מאמרי מערכת

טיפול שמרני במחלות של הסחוס המפרקי/מאת ד''ר פנסקי, עורך אורתופדיה

19/08/2017

הסחוס המפרקי עלול ניפגע בפציעות ובמחלות כגון אוסיטארטיטיס (OA). המאמר סוקר שיטות טיפול שאינן כירורגיות ומיועדות לטפל במקרים בהם הנזק אינו קשה מדי או כשיש התווית נגד לטיפול ניתוחי. טיפול שמרני אמנם אינו מספק מענה דפיניטיבי במקרים של נזק סחוסי מתקדם, אבל במקרים קלים יותר יכול בהחלט לתת מענה טוב למשך שנים. טיפול מעין זה אינו מביא בד"כ ליצירת סחוס מפרקי חדש, אך עשוי לשפר משמעותי את התפקוד, להפחית כאב ולהאט את קצב שחיקת הסחוס.

במאמר נסקרו שיטות שמרניות שונות כולל פעילות גופנית, ירידה במשקל, פיזיותרפיה, מחוכים, תרופות דרך הפה, משחות למריחה מקומית והזרקות תוך מפרקיות של חומרים שונים.

פעילות גופנית: נמצא כי פעילות גופנית מפחיתה תסמינים הקשורים לאוסטיאוארטריטיס, משפרת תפקוד המפרק ומקטינה מוגבלות. הפעילות כוללת פעילות גופנית ביבשה ובמים, חיזוק כוח שריר, שיפור גמישות ושיפור כושר אירובי. במחקרים שונים נמצא כי היעילות של הפעילות הגופנית נשמרת אף חודשיים עד 6 חודשים לאחר תום הפעילות.

ירידה במשקל: בעליית משקל עולה הסיכוי ללקות ב OA. סיכון זה מוערך ב 36% לכל 5 ק"ג עלייה במשקל. נמצא כי ירידה במשקל מקטינה את המוגבלות הגופנית הנובעת מ OA. ככל הנראה הסיבה לשיפור נובעת מהירידה מכוחות הלחיצה בתוך המפרק ומירידה בהפרשת ציטוקינים דלקתיים. כך למשל ירידה ב 1 ק"ג בלבד מביאה לירידה של 2.2 ק"ג בכוח הלחיצה המקסימלי בתוך המפרק. חשיבות עיקרית מיוחסת דווקא לירידה במשקל הנובעת מתזונה ולא מפעילות גופנית. עוד נמצא כי ירידה במשקל קשורה לשיפור בקצב הירידה בעובי הסחוס המפרקי ושיפור איכותו כפי שנמדד ע"י תכולת פרוטיאוגליקנים במדור המדיאלי של הברך.    

פיזיותירפיה ואימוני כוח: פיזיותרפיה כוללת דרכי טיפול רבות. המרכיב שנמצא כיעיל ביותר בטיפול במחלת הסחוס המפרקי הוא אימוני כוח. הערך של שיפור בכוח השריר מתבטא בהורדת העומס על המפרק ובשיפור יציבות המפרק. בכך תורמים אימוני הכוח לירידה בכאב ושיפור התפקוד. באחד המחקרים בוצעה השוואה בין קבוצה שקיבלה הדרכה בלבד לבין קבוצה שבה המטופלים קיבלו  פיזיותרפיה הכולל אימוני כוח, גמישות ותוכנית תרגול להפעלת המפרק. בקבוצת הטיפול הזמן הממוצע להחלפת מפרק ירך הייתה 5.4 שנים לעומת 3.5 שנים בקבוצת הביקורת. 

יש להדגיש עם זאת כי לטיפול כמו זרמים חשמליים (TENS), וגלי על קול (US) לא נמצאו יעילים ולפיכך אינם מומלצים ב OA.

מחוכים ועזרים ביומכאניים: אין עדות ברורה כי המחוכים למיניהם יעילים. ב OA של הברך כאשר מדור מדיאלי או לטרלי פגוע יותר, הגיוני להיעזר במחוך המעביר את העומס למדור הנגדי. לא הוכח כי מחוכים אלו אמנם יעילים ולעיתים אינם נוחים וגורמים למגבלת תנועה ופעילות. אבל, כיוון שהסיכון בשימוש במחוכים השונים אינו גדול, יתכן שכדאי לנסות ולהשתמש בהם. שימוש במקל כעזר הליכה אינו מומלץ כאשר יש מעורבות של מפרקים מרובים.

טיפול תרופתי: אצטאמינופן, NSAID, אופיואידים: כאשר הכאבים מתמידים למרות אמצעי טיפול אחרים יש מקום טיפול אנאלגטי תרופתי מקומי ו/או סיסטמי. תרופת הבחירה הראשונה היא אצטאפינופן בשל הבטיחות היחסית של התרופה. המינון מקסימלי הוא עד 3 גרם ליום. תרופות NSAID מומלצות כאשר נלווה מרכיב דלקתי ל OA או כאשר אין די באצטאמינופן בהפחתת הכאב. במקרים אלו יש לזכור את הסיכון הנלווה מבחינה גסטרואינסטינאלית ומבחינת הכליה ויש הנותנים במקביל תרופות להקטנת הפרשת החומצה בקיבה. כאשר ממליצים על NSAID סלקטיביים  ל COX2 יש להתחשב בסיכון המוגבר לתופעות לוואי קרדיוווסקולריות.

במקרים בהם הכאב ממשיך למרות טיפול אנלגטי כנ"ל, יש המוסיפים טיפול במשככי כאב מקבוצת האופיואידים. במחקרים שונים לא נמצא כי אכן יעילים משמעותית בהפחתת הכאב ושיפור בתפקוד. בהתחשב בתופעות הלוואי הכוללות תסמונות גמילה, יש להמליץ על תרופות אלו רק כאשר הכאב אינו משתפר תחת טיפול והתערבות כירורגית אינה באה בחשבון.

טיפול מקומי: היתרון הוא טיפול משכך כאב מקומי עם ספיגה סיסטמית מינימאלית של החומר הפעיל. נמצא כי משחות מקבוצת הNSAID  יעילות ב OA של הברך. קפסיצין - המרכיב הפעיל בפלפל חריף, נמצא יעיל בהפחת כאב אך תגובת גירוי מקומי בעור שכיחה יחסית.

תוספי מזון : השכיחים ביותר בשימוש ב OA הם גלוקוזאמין וכונדרואיטין. גלוקוזאמין הוא אמינוסכריד שריכוזו גבוה במיוחד בסחוס המפרקי. כונדרואיטין הוא גליקוזאמינוגליקן אשר במחקרי מעבדה נמצא כי מעלה ייצור קולגן מסוג 2 ופרוטיאוגליקנים בכונדרוציטים וכך משפר את מאזן הפירוק ייצור של החומר הבין תאי בסחוס וכן מפחית דלקת. מחקרים רבים השוו את היעילות של גלוקוזאמין וכונדרואיטין הניתנים ביחד או כל אחד בנפרד, לעומת פלצבו. ניתן לסכם ולומר כי לחומרים אלו יכולת להפחית כאב ולשפר תפקוד וכן להאט את קצב שחיקת הסחוס במפרקים הלוקים ב OA (רוב המחקרים התייחסו לברכיים). חשוב להדגיש כי בהשוואה לפלצבו, לא נגרמו יותר תופעות לוואי בשימוש בחומרים אלו. למטופלים המעוניינים ליטול תוספי מזון אלו, יש להסביר כי יש סיכוי שאכן יהיו יעילים, אך יש לקחתם לפחות מספר חודשים לפני שהשיפור מורגש.

תוסף מזון נוסף שיש הנוטלים ב OA הוא שמן דגים. לחומר זה תכולה גבוהה של חומצות שומן מסוג אומגה 3 ויכולת להפחית דלקת. בראומטואיד ארטריטיס נמצא כי מפחית כאב וכן מפחית את הצורך בשימוש בתרופות נוספות. אין מחקרים רבים באיכות גבוהה המעידים על יתרון בחומר זה ב OA.

הזרקות סטירואידים: השפעת סטירואידים מקומית היא פעילות נוגדת דלקת. השפעתם משמעותי בעיקר בהפחתת כאב לטווח הקצר. לכן השימוש בהם מובן בעיקר בהתלקחויות של OA או סיבות אחרות לכאב חריף, כתוצאה מפגיעה בסחוס המפרקי. לשיפור מיידי בכאב יש תימוכין בספרות, אבל שיפור מעבר לתקופה של שבוע עד 6 שבועות לא הוכח. תופעות הלוואי השכיחות להזרקת סטירואידים הם כאב במקום ההזרקה, עלייה ברמת הסוכר בדם וסיבוך נדיר נוסף הוא אטרופיה של העור באתר ההזרקה.

הסיכון לזיהום כאשר ההזרקה נעשית תוך הקפדה על סטריליות הוא 1 ל 22 אלף. חשש נוסף הוא גרימת האצה לשחיקת הסחוס בהזרקות חוזרות של סטירואידים במינונים גבוהים.

הזרקת חומצה היאלורונית: חומצה היאלורונית מורכבת ממולקולות בעלות משקל מולקולרי גבוה במיוחד, אשר מעלות את צמיגות הנוזל הסינוביאלי בתוך המפרק. יש המנסים הזרקה זו אם הזרקת סיטרואידים לא הועילה, אך בצעירים פעילים גופנית, יש שחומר זה הוא חומר הבחירה בהזרקה תוך מפרקית. בשונה מההשפעה של סטירואידים, בהזרקת חומצה היאלורונית ההטבה בכאבים אינה מיידית, אך נמשכת פרק זמן ארוך יותר. מנגנונים נוספים  אפשריים, המסבירים את יעילות החומצה ההיאלורונית, הם אולי אפקט נוגד דלקת, בכך שמקטינים את הפרשת החומצה הארכידונית ופרוסטגלנדין E2,, אפקט נגד כאבים ברמת חסימת חיישני כאב בתוך המפרק, ואולי גם השפעה מגינה על התאים כנגד רדיקלים חופשיים. רוב המחקרים בדקו את השפעת הזרקת חומצה היאלורונית על הברך ונמצא כי ההזרקה יעילה ב OA של הברך ברמה קלה או בינונית.

הזרקת דקסטרוז: הזרקת חומרים שאינם ביולוגיים למפרק, מטרתה לגרות תגובה מקומית מרפאת ברקמות התוך מפרקיות. מנגנון הפעולה אינו ברור לגמרי, אך במספר עבודות שבדקו שיפור לאחר ההזרקה במדדי כאב ופעילות, נמצאה לחומר זה עדיפות על הזרקת סליין או שיקום גופני בלבד.  

הזרקה של PRP (פלזמה מועשרת בטסיות), ותאי אב ממקור מוח עצם נהוגים גם הם כטיפול בOA.

לסיכום: נסקרו דרכי טיפול שמרניות במחלות בהם נגרם נזק לסחוס המפרקי. דרכי טיפול אלו אינן מרפאות את המחלה, אלא עשויות להקל על הכאב ולשפר את רמת הפעילות הגופנית. ביסוד הטיפול השמרני עומדות הפעילות הגופנית והירידה במשקל.

Poddar SK. Widstrom L. Nonoperative options for the treatment of articular cartilage disease. Clin Sports Med 36 (2017) 447-456

הערות העורך: מאמר הסוקר את הבסיס, אין הרבה חידושים, אבל מדי פעם טוב לחזור ולהיזכר ביסודות. אין קל מאשר לתת למטופל הלוקה ב OA בשלב מוקדם ומתלונן על כאבי ברכיים למשל, מרשם של NSAID, אולי אף לשלוח לפיזיותרפיה או לרפואה משלימה. קצר, לא מחייב יותר מדי הסברים, וקדימה למטופל הבא. האם זו רפואה נכונה? המטופל אולי מרוצה, לא הטילו עליו יותר מדי, ממשיכים ל"טפל" בו, הוא די פטור (שהרי גם בפיזיותרפיה יש המטופלים ע"י TENS ו US, גומרים את ה"טיפול" וממשיכים בדרכם). האם זה הטיפול  הרצוי והטוב ביותר? אין מנוס גם כאן מלהקדיש יותר זמן למטופל בשיחה והסברים. יש להבהיר למטופל כי האחריות לטיפול חלה במידה גדולה עליו. ירידה במשקל או שמירה על משקל מאוזן תובעים לעתים ממנו שינוי אורחות חיים. פעילות גופנית מחייבת אותו לביצוע מאמץ. הוא היוזם, הוא העושה, הוא הדואג לבריאותו. לא קל למטופל, שהרי המאמץ והאחריות עוברים אליו, לא קל לרופא, שצריך אולי להשקיע יותר זמן בהסברים והדגמות, אבל זו הרפואה הנכונה.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני