מאמרי מערכת

טיפול פיזיותרפי לעומת הזרקת סטירואידים באוסטיאוארטריטיס של הברך/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

20/07/2020

אוסטיאוארטריטיס של הברך (OA) שכיח מאד. הטיפול השמרני לפני ניתוח להחלפת ברכיים, נועד בעיקר להקל על הסימפטומים. הזרקה תוך מפרקית של סטירואידים נפוצה כאמצעי טיפול מוקדם, אך קיימים חילוקי דעות לגבי יעילות ההזרקה ומשך ההשפעה שלה. סיבוכי ההזרקה אמנם אינם שכיחים, אך כוללים זיהום, האצת שחיקת הסחוס המפרקי ושברי מאמץ בעצם התת כונדרלית.

במספר עבודות נמצא כי פיזיותרפיה יעילה לטווח הקצר והארוך ב OA של הברך בשיפור התפקוד, הפחתת כאב והורדת הצורך בטיפול בתרופות נוגדות כאב. 

מטרת העבודה הנוכחית הייתה להשוות בין הזרקת סטירואידים לבין טיפול פיזיותרפיה במטופלים הלוקים ב OA של הברך.

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים הזכאים לטיפול במסגרת ביטוח רפואי צבאי (חיילים  בשירות צבאי, ווטרנים וכן בני משפחות)

גוייסו למחקר מטופלים בגיל החל מ 38 שנים, אשר טופלו בשני בתי חולים צבאיים גדולים בארה"ב בשנים 2012-2017. OA של הברך הוגדר בהתאם לקריטריונים קליניים ולממצאים בצילום. לא נכללו מטופלים אשר בשנה האחרונה טופלו בפיזיותרפיה או הזרקת סטירואידים. 

המטופלים חולקו אקראית לשתי קבוצות. האחת טופלה בהזרקת סטירואידים והשנייה בפיזיותרפיה. מעריכי הטיפול לא היו מיודעים לסוג הטיפול אותו קיבלו המטופלים. הערכת תוצאות הטיפול בוצעה לפי קריטריונים אחידים (סולם WOMAC  וסולמות הערכה נוספים).

הזרקת סטירואידים: ההזרקה בוצעה ע"י אורטופד או ראומטולוג. טריאמצינולון ולידוקאין. ניתנה אפשרות לכל מטופל לקבל 3 זריקות משך שנה אחת. 

פיזיותרפיה: טיפול זה כלל הנחיות ותמונות לגבי תרגילים, מובילזציות. תכיפות בה יש לבצע את הטיפולים והתקדמות הטיפול. בכל מפגש הטיפול הראשוני ניתן ע"י הפיזיותרפיסט בביצוע מוביליזציות על מנת להפחית כאב בביצוע טווח התנועות האקטיבי ע"י המטופל. כך בוצע גם לגבי מתיחות שרירים קצרים. תחילה פסיבי ע"י המטפל ואח"כ אקטיבי ע"י המטופל. כל מטופל קיבל סידרה של עד 8 טיפולים משך 4-6 שבועות. בביקורת שבוצעה לאחר 4 ו 9 חודשים ניתנה אפשרות לעוד 1-3 טיפולים נוספים.   

הערכת תוצאות: מדדי הצלחת הטיפול כללו כאב, תפקוד גופני, והערכה כללית על פי סולמות מקובלים. התוצאה העיקרת הייתה ציון WOMAC לאחר שנה. סולם WOMAC  מבוסס על מדדי כאב (5 שאלות) תפקוד גופני (17 שאלות) ונוקשות (2 שאלות). לכל שאלה 10 נקודות ציון מקסימלי 240. ציון גבוה יותר פירושו תוצאה פחות טובה.

תוצאות: במחקר נכללו 156 מטופלים בגיל ממוצע 56.1 שנים. 48% היו נשים. בוצעה חלוקה אקראית ל2 קבוצות. בכל קבוצה 78 מטופלים. בקבוצת הזרקת הסטירואידים קיבל כל מטופל 2.6 זריקות בממוצע (1-4 זריקות). בקבוצת הפיזיותרפיה קיבל כל מטופל 11.8 טיפולים (בממוצע 4-22). בקבוצה שטופלה בפיזיותרפיה היו יותר מטופלים בהם דרגת ה OA היתה קשה יותר לפי מדדים רנטגניים. 7 מטופלים מקבוצת הפיזיותרפיה קיבלו זריקת סטירואידים ו 14 מקבוצת ההזרקה קיבלו גם טיפול פיזיותרפיה. 4 מטופלים מקבוצת ההזרקה עברו טיפול כירורגי (בשלושה בוצעה החלפה שלמה של הברך ובאחד ארטרוסקופיה).

ציון WOMAC ממוצע בקבוצת ההזרקה לאחר שנה היה 55.8+53.8 ובקבוצת הפיזיותרפיה 37+30.7. (בסולם WOMAC ציון נמוך יותר פירושו תוצאה טובה יותר)/

דיון: במחקר זה נמצא כי במטופלים הלוקים ב OA  סימפטומטי של הברך, כפי שהוגדר על פי מדדים קליניים ורנטגניים, טיפול פיזיותרפיה היה יעיל יותר מהזרקת סטירואידים על פי השוואה לאחר שנה מתחילת הטיפול. תוצאה זו נמצאה במספר סולמות הערכה המוגדרים לפי כאב, תפקוד והערכה אישית של המטופל. ראוי לציין, כי 23% מהמטופלים בהזרקת סטירואידים ו 9% מהמטופלים בפיזיותרפיה דיווחו על חוסר שיפור או החמרה בתלונות בתום שנה מהטיפול.

במחקרים אחרים בהם נבדקה ההשפעה המיידית של טיפול פיזיותרפיה על OA של הברך, נמצא שיפור ניכר במעקב של חודש, אבל לאחר מעקב בן שנה השפעת הטיפול חלפה. במחקר הנוכחי, אפקט הטיפול הפיזיותרפי נשמר ואף הודגם המשך שיפור במעקב בן שנה. ניתן לזקוף זאת, להמשך הקשר בין המטפל למטופל לאחר 4 ו 9 חודשים וכן להשפעה של חינוך והסברים לגבי שינוי אורחות חיים.

תוצאות המחקר דומות למחקרים אחרים, בהם נמצא כי גם לטווח הקצר ההטבה בתלונות הצפויה לאחר הזרקת סטירואידים, מושגת גם בטיפול פיזיותרפיה. אבל היתרון בטיפול הפיזיותרפי הוא המשך השיפור לטווח של שנה.

בין נקודות החולשה של המאמר ניתן לזהות מספר נקודות: בקבוצה בה בוצעו הזרקות סטירואידים, 18% טופלו גם בפיזיותרפיה, 4 (5%) מטופלים נותחו ו ארבעה (5%) קיבלו יותר מ 3 זריקות.

9% מהקבוצה שטופלו בפיזיותרפיה קיבלו גם הזרקת סטירואידים.

מידת החומרה של ה OA היתה קשה יותר בקבוצת הפיזיותרפיה.

לא נבדקה ההשפעה של טיפול משולב בפיזיותרפיה וזריקות סטירואידים.

לסיכום: טיפול פיזיותרפי ל OA של הברך יעיל יותר מטיפול בהזרקות סטירואידים  במדדי כאב ותפקוד לאחר מעקב בן שנה. 

Deyle GD, et al. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):1420-1429

הערות העורך: נפתח בתודה לניצה שטייניץ שהסבה את תשומת לבי למאמר הנ"ל. פורסם באחד העיתונים הנחשבים ביותר ברפואה בכלל.

מסקנות המאמר מחזירות אותנו להבדל העיקרי בין טיפול שהוא "זבנג וגמרנו" לבין טיפול המבוסס על תרגול ושינוי אורחות חיים. זריקת סטירואידים היא פתרון קל הן מבחינת המטופל – לא דורש ממנו  עבודה קשה, לא מעורבות ולא מאמץ. הפתרון קל יותר גם מבחינת המטפל, לא צריך להסביר יותר מדי, אין צורך ביותר מדי ביקורים ומעקב  - זריקה שתיים או שלוש וגמרנו.

טיפול שיקומי פיזיותרפי מחייב מאמץ משותף. המטופל חייב לתרגל גם בעצמו, לשנות הרגלים, לא לתלות את כל יהבו על המטפל, אלא לקחת אחראיות על עצמו. גם מבחינת המטפל הטיפול דורש יותר. הסברים, שיחות, הדגמות וביקורים חוזרים.

לאור האמור לעיל, אין זה מפתיע שבמחלה כרונית כגון OA הטיפול היעיל יותר אינו הזבנג וגמרנו.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני