מדובר באשה בת 75, הייתה חולה בטפול המודיאליזה כרונית. מחלות רקע: יתר לחץ

דם, מחלת כלי דם מפושטת, מחלה חסימתית של דרכי הנשימה ופרפור פרוזדורים התקפי.

בתקופה האחרונה לפני מותה, עברה טיפולי דיאליזה באמצעות צנתר מתועל מרכזי בווריד הפמורלי הימני. הצנתר הזה החליף צנתר אחר שלא תפקד. זמן קצר לאחר ההכנסה, נצפתה הפרשה מוגלתית מפתח היציאה של הצנתר והוחל במתן Augmentin דרך הפה.

ב- 15/3/07, כשבוע לאחר ההכנסה, הגיעה ליחידת הדיאליזה ובהמשך לחדר המיון במצב קשה, עם ירידה חדה בלחץ הדם והפרעת קצב שדרשה הפעלת קוצב חשמלי. המחשבה הראשונה הייתה שהסיבה להפרעת הקצב נבעה מעליה באשלגן ולכן הוחל בטפול דחוף על ידי המודיאליזה.

בהמשך הצטברו נתונים מעבדתיים אשר הראו עליה בספירה הלבנה, וחמצת מטבולית קשה ביותר, עם רמה גבוהה של לקטאט בדם. החולה נבדקה בחדר המיון על ידי קרדיולוג ותקופה מסוימת הייתה מחוברת לקוצב חיצוני, בהמשך הקוצב הוסר בנסיבות בלתי ברורות.

התמונה הקלינית פורשה כהלם ספטי והוחל בטפול אנטיביוטי רחב טווח, בהנחה שמקור הזיהום הקשה היה הצנתר ששימש לחיבור למכונת הדיאליזה, הוסר הצנתר בשלב מסוים. כ- 6 שעות לאחר מכן החולה איבדה את הכרתה ולמרות מאמצי הצוות נקבע מותה בשעה 22:15.

לדעת הוועדה, ההשערה שהבעיה המרכזית של המטופלת הייתה זיהום חריף עם הלם ספטי הייתה סבירה ביותר. במקרים כאלה, התחלת טיפול אנטיביוטי רחב טווח וחשיפת מקור הזיהום הינן פעולות מצילות חיים. במקרה הספציפי של המנוחה, זיהום בצנתר המרכזי ששימש לטיפול בדיאליזה,ראשון באבחנה מבדלת לסיבות להלם הספטי. תומכים באפשרות זו הסמיכות למועד ההכנסה והעובדה שזמן קצר לאחר ההכנסה נמצאה הפרשה מוגלתית סביב פתח מוצא הקטטר. המהלך הקליני הסוער ומותה של החולה לא אפשרו בירור מקורות אחרים של זיהום.

במקרים של זיהום בצנתר מרכזי, הוצאת הצנתר המזוהם הינה פעולת חובה, ובמקביל לטיפול

אנטיביוטי, משפרת באופן דרמטי את המהלך הקליני של החולה. לכן, ההחלטה להוציא את הצנתר אצל המנוחה הייתה עקרונית נכונה.

לדעת הוועדה, במהלך אירועי האשפוז של המנוחה, לא הייתה התייחסות מספקת למצבה

ההמודינאמי ובעיקר להפרעת הקצב הקשה. לא ניתן להפריד את הטיפול שמטרתו שיפור המצב ההמודינמי של המטופלת משאר הפעולות שננקטות במצב הלם ספטי. במקרה של המנוחה, שמירה על קצב הלב באמצעות קוצב נראית כפעולה חיונית שהייתה אמורה להמשך לאורך כל הדרך.

ממצאים:

1.                  נמצאו ליקויים בעבודת הצוות בחדר הדיאליזה, אשר נבעו בעיקר ממצוקה קשה של כוח אדם בשילוב הצורך בטיפול במספר גדול של חולים קשים באותה עת. בחדר הדיאליזה לא נערך כל רישום סיעודי. בנוסף, האחות האחראית לא תפקדה בגלל מחלתה ואף אושפזה בהמשך.

2.                  ניתוק המנוחה מקוצב הלב החיצוני אליו חוברה בחדר המיון נעשה בניגוד לנוהל הקיים בבית החולים וחורג מסטנדרט רפואי סביר.

3.                  למרות התנאים במועד אשפוזה של המנוחה ובעיית התקן, לא הייתה כל מעורבות או התייחסות של הרופאים הבכירים למצב, אשר ככל הנראה קיבלו אותו כנתון. לוועדה לא ברור האם המקרה תוחקר כראוי במחלקה או במחלקת ניהול הסיכונים של בית החולים.

כך לדוגמה, הרשום הסיעודי הלקוי עלה רק לאחר פניית הוועדה לקבלו. בנוסף לא נערכה כל בדיקה בזמן אמת אשר ממנה ניתן היה ללמוד בוודאות, מדוע ועל ידי מי נותקה המנוחה מקוצב הלב אליו חוברה.

המלצות הוועדה

1.                  השימוש בקוצב: לקבוע נוהל מסודר לשימוש בקוצב לב חיצוני שיתייחס במפורט לשאלת חיבור חולה לקוצב, ניתוק חולה מקוצב ורמת הניתור המתחייבת לגבי חולה שהיה המחובר לקוצב.

2.                  תפקוד המחלקה הנפרולוגית: יש צורך ברוויזיה יסודית של הנהלים ושל סדרי עבודה במחלקה הנפרולוגית וביחידת הדיאליזה ובמיוחד:

א.                  ברמה סעודית טיפול מיידי במחסור בכוח אדם סיעודי והתאמתו לצרכים הקיימים, רשום מסודר של תהליך הדיאליזה, כולל דווח על מצבו של המטופל ועל הצעדים הטיפוליים שננקטו (טיפול אנטיביוטי, טיפול בהפרעות קצב, התייעצויות עם מומחים אחרים).

ב.                  בדיקת נהלי עבודה של רופאים בכוננות, בנושאים כגון העברת החולים ממשמרת בוקר לערב, תקשורת בין הרופא התורן לכונן, מעורבות הכונן בהחלטות הטיפוליות רגישות, במיוחד כאשר מדובר במטופלים במצב חריף, וכאשר התורן הינו תורן חוץ.

ג.                   שיפור התקשורת בין הצוות הסיעודי והרופאים, ובין הנפרולוגים ליועצים האחרים.

מסקנות וועדת הבדיקה הועברו לנציב קבילות הציבור.

מקור: דוברות משה”ב