עישון מהווה עדיין את אחד מגורמי התמותה הניתנים למניעה המובילים בעולם ובארץ. כנס ה-GNTF 2018 שהתקיים בספטמבר 2018 בלונדון עסק באספקטים השונים של אחת הסוגיות המשמעותיות בתחום זה, ומהו מקומם, אם בכלל, של מוצרים ללא עשן ובהם סיגריות אלקטרוניות ומוצרים המבוססים על טכנולוגיה של חימום טבק ללא בעירה, כבעלי פוטנציאל להפחתת סיכון בהשגת היעד של עולם ללא עישון.
ההשתתפות בכנס אפשרה לנו להאזין להרצאות ולראיין מומחים בתחום שברובם היו מן הסתם מהתומכים בגישה הרואה את הסיגריות האלקטרוניות ותחליפי העישון ללא עשן כחלק מהפתרון.
מכל מקום, נראה היה לנו שבכדי לגבש דעה ומסקנות באשר למקומם של מוצרים ללא עשן ולעמדה שהקהילייה הרפואית צריכה לגבש יש צורך לקבל תשובות על 2 שאלות מפתח :
- מהן העדויות המבוססות באשר להפחתה בסיכון הקשורה ממעבר מסיגריות רגילות למוצרים ללא עשן ?
- מה ידוע לנו על ההשלכות הבריאותיות של חשיפה ארוכת טווח לניקוטין "נקי" שאינו קשור לעישון ?
התשובות שהצלחנו לקבל במסגרת ראיונות שקיימנו עם ד"ר Konstantinos Farsalinos (בתמונה) שהוא עמית מחקר ב- Onassis Cardiac Surgery Center and University of Patras וד"ר דיוויד לוי חוקר וכלכלן בריאות לשאלות אלה:
- אין עדיין עדויות קליניות עם יעדי מחקר של תחלואה ותמותה המשוות בין מוצרים ללא עשן לעישון רגיל, אך יש עדויות לכך שיש ירידה של כ-90% ברמת החשיפה לחומרים רעילים ובהתאם לכך גם ירידה ברמת ביומרקרים שונים הרלבנטיים לסיכון לסרטן, תחלואה קרדיווסקולרית, מדדי דלקת ועוד (6) . יש לציין שלפי מאמר שפורסם לאחרונה ב-TOBBACO CONTROL (9) טוענים המחברים על בסיס ניתוח נתונים שהוגשו ע''י PMI ל-FDA כי שימוש ב-IQOS לא הפחית תגובות דלקתיות או שיפר תפקודי ריאה בהשוואה לעישון רגיל . לעומת זאת פורסם לאחרונה (עליו דיווחנו גם באי-מד, 10) מחקר אחר אל IQOS שאף דווח באי-מד לפיו מעבר ל-IQOS הפחית את החשיפה לכימיקלים רעילים בדומה להפסקת עישון מוחלטת. זה כמובן לא אופטימאלי ויש צורך וחשיבות רבה לכך שיבוצעו מחקרים קליניים עם יעדי תחלואה ותמותה ישוו בין מעשנים רגילים לאלה שעברו למוצרים ללא עשן ולאלה שנגמלו לחלוטין, אך צריך להבין שזה ייקח עוד זמן. השאלה היא אם עד לקבלת תוצאות קליניות חד משמעיות אפשר וצריך לגבש מדיניות בריאות והמלצות ספציפיות למטופלים המתלבטים לעשות שימוש במוצרים אלה ? אלה שרואים במוצרים אלה כחלק מהפתרון סבורים שיש מקום וצורך.
- באשר לחשיפה ארוכת טווח לניקוטין , דווקא כאן נראה על בסיס מחקרים שבחנו את ההשפעה של צריכה ארוכת טווח של SNUS בשוודיה (הרחת טבק ללא עישון) נראה שלא היה קשר לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית (3) , סרטן (6) , שבץ (2) , פרקינסון ((1) שבמקרה זה השימוש בניקוטין היה אפילו קשור לסיכון נמוך יותר להתפתחות פרקינסון) ותחלואה כללית (4,5) .
הגישה של החוקרים התומכים בגישה שמוצרים ללא עשן הן חלק מהפיתרון, לא הבעיה, כפי שמייצג אותה ד"ר פרסלינוס היא:
- יש יסוד סביר להניח שהפסקת עישון רגיל ע"י מעבר לאידוי מוצרים ללא עשן קשור לירידה ניכרת בסיכון לתחלואות הקשורות לעישון.
- עם זאת יש לזכור שמוצרים ללא עשן אינם מוצרים חסרי סיכון לחלוטין, ולכן יש לפקח ולהגביל השימוש למבוגרים בלבד, וכמובן לפקח על הרכיבים.
- ברור שהפסקת עישון מוחלטת עדיפה תמיד, ולכן מבחינת הקהילה הרפואית הקו הראשון של הטיפול במעשנים הוא לנסות להיגמל עצמאית, הקו השני הוא לעשות שימוש משולב של תמיכה פסיכולוגית חברתית וטיפולים תרופתיים (תחליפי ניקוטין, ותרופות כמו זייבאן וצ'מפיקס). האפשרות של מעבר למוצרים ללא עשן צריכה להישקל רק כ"קו טיפול שלישי" המיועד לאנשים שכשלו בהפסקת עישון ו/או כאלה שאינם מעוניינים בקבלת טיפול תמיכה ו/או טיפול פרמקולוגי לצורך גמילה.
ברמת מדיניות בריאות כוללת פרסלינוס ולוי מאמינים שהדרך הנכונה להגיע לעולם ללא עישון היא שילוב של כמה מהלכים:
- המשך חיזוק הפיקוח על צריכת טבק וסיגריות רגילות (הגבלות והחמרת האיסור על פירסום, החמרת הגבלות על עישון במקומות ציבוריים, מיסוי גבוה, אזהרות וחינוך)
- הרחבת פעילות הסברה וחינוך למעשנים והמלצות להפסקת עישון תוך הצגת והרחבת הזמינות של אפשרויות לקבלת תמיכה ושימוש באמצעים פרמקולוגיים
- הצגת מוצרים ללא עשן כתחליף לגיטימי העשוי להפחית את הסיכון עבור אלה שאינם יכולים/מעוניינים להיגמל , לרבות הרחבת זמינות הקלות מיסוי וכד' תוך שמירה על פיקוח הדוק על החומרים , והגבלות גיל, פירסום נאות לרבות אזהרות וכד'.
מסתבר , ע"פ פרסלינוס , שאנגליה היא כיום אחת המדינות (הבודדות) שמיישמת מדיניות זו, ככל הנראה בהצלחה. לפי פרסלינוס מדינות נוספות כמו ניו זילנד וקנדה (ונוספות באירופה, וארה"ב) שבעבר נקטו גישה מחמירה כנגד מוצרים ללא עשן שינו לאחרונה את עמדתן, וזאת ככל הנראה בעקבות העדויות המדעיות והניסיון האנגלי.
באשר לחשש שמדיניות ליברלית כלפי מוצרים ללא עשן תוביל לשימוש גדל של בני נוער (כפי שמדווח כעת שקורה עם ג'ול) שככל הנראה מלכתחילה לא היו פונים לעישון סיגריות כלל, תשובת התומכים באלטרנטיבות מופחתות סיכון ובהם סיגריות אלקטרוניות כחלק מהפיתרון שיש אכן צורך להגביל ולהחמיר באשר לשיווק סיגריות אלקטרוניות לבני נוער. מאידך, פרסלינוס טוען שעדיין שיעור נמוך מאוד, אחוזים בודדים בלבד, של משתמשים בסיגריות אלקטרוניות הם אנשים שלא עישנו כלל לפני כן.
מול הגישה הרואה במוצרים ללא עשן כחלק מהפתרון, ביקשנו גם את ההתייחסות והתגובה של ד"ר חגי לוין , מזכיר החברה לאיגוד רופאי הציבור, אך לצערנו ד"ר לוין סירב להתייחס לכתבה, וציין רק בתשובה ש: "אמנת המלחמה בטבק הבינלאומית אוסרת על כל שיתוף פעולה עם חברות הטבק. לאור העובדה וכפי שאף מצוין בגילוי נאות הכותב השתתף בכנס מטעם ובמימון פיליפ מוריס, איננו מעוניינים להתייחס. אנו קוראים לך שלא לשתף פעולה עם חברות הטבק. נביע את עמדתנו בבמה שאיננה מוטה לטובת חברות הטבק ונגד הציבור."
אנו כמובן הצטערנו על תגובה זו. לדעתנו, דיון פתוח וענייני במסגרת אי-מד אינו בניגוד לאמנה שמציין ד"ר לוין, והאמנה אינה מגבילה בשיתוף פעולה עם התקשורת והעיתונות העוסקות בנושאים אלה.
מכל מקום, בכדי להציג את הגישה הרואה בו בפתרונות הללו כחלק מהבעיה , ולא הפתרון , ניתן לעיין בעמדת איגוד רופאי בריאות הציבור והחברה הרפואית למניעה ולמילה מעישון ניתן לעיין בקישור זה. (8) .
כפי שניתן לראות בניגוד לגישות התומכות בשימוש בתחליפי העישון הטענות המרכזיות של האיגודים הללו הן :
- המחקרים אודות המוצרים הרלבנטיים מועטים ואינם מספקים ובשל העובדה שבוצעו ע"י היצרניות עצמן אינן אמינות
- גם לפי פרסומי החברות עצמן המוצרים כוללים כימיקלים מסוכנים
- החדרת המוצרים החדשים תוביל להתמכרויות של קהלים חדשים, בעיקר צעירים
- החדרת המוצרים החדשים תעודד נגמלים שהפסיקו לעשן לחזור לעשן את המוצרים החדשים
- המוצרים החדשים עלולים לגרום לשינוי נורמת העישון מהרגל פסול שיש לעשות הכל בכדי למגרו לנורמה מקובלת ואף לחשיפה גדולה יותר לעישון משני.
לפיכך עמדת האיגודים, שלה שותפים יש לציין גם הר"י והאגודה למלחמה בסרטן, היא שעל משרד הבריאות לראות במוצרים החדשים כסיגריות לכל דבר ועניין, לרבות הגבלות שיווק ושימוש, מיסוי ופיקוח.
לסיכום, אין ספק שמדובר בסוגיה מורכבת ויש רציונל והיגיון בטיעונים של שני הצדדים. לא נראה שבעתיד הקרוב יהיו בידנו תשובות חד משמעיות ומבוססות ממחקרים קליניים ארוכי טווח של "חיים אמיתיים", כלומר כאלה המשווים תחלואה ותמותה בין אוכלוסיות שבהן הייתה מדיניות "ליברלית" שראתה את הסיגריות האלקטרוניות ותחליפי עישון ללא עשן כחלק מהפיתרון, לעומת אוכלוסייה דומה מבחינת המאפיינים הבריאותיים והסוציודמוגרפיים שבהם הונהגה מדיניות לפיה תחליפי העישון החדשים הוגדרו כסיגריות לכל דבר ונחשבו כחלק מבעיית העישון.
אבל, כמו שקורה לא מעט ברפואה, קיים בכל זאת צורך לקבל החלטות ולגבש מדיניות הן עבור המטופל הבודד שמגיע לקליניקה ומבקש להתייעץ באשר לאפשרות השימוש בתחליפי העישון למיניהם, והן כמערכת בריאות שאמורה לתת קווים מנחים לקהיליה הרפואית ולציבור, וזאת על בסיס המידע הקיים כעת.
אי לכך, נשמח לכן להשתתפותכם בסקר קצר זה המיועד לבדוק עמדות הצוות הרפואי לשתי הגישות הללו.
לכניסה לסקר נא הקליקו כאן .
מקורות:
1 Moist smokeless tobacco (Snus) use and risk of Parkinson's disease., Int J Epidemiol. 2017 Jun 1;46(3):872-880. doi: 10.1093/ije/dyw294
2 Snus (Swedish smokeless tobacco) use and risk of stroke: pooled analyses of incidence and survival. J Intern Med. 2014 Jul;276(1):87-95. doi: 10.1111/joim.12219. Epub 2014 Mar 29.
3 Use of snus and acute myocardial infarction: pooled analysis of eight prospective observational studies., Eur J Epidemiol. 2012 Oct;27(10):771-9. doi: 10.1007/s10654-012-9704-8. Epub 2012 Jun 22.
4 Epidemiological evidence relating snus to health-- an updated review based on recentpublications., Harm Reduct J. 2013 Dec 6;10:36. doi: 10.1186/1477-7517-10-36.
5 The effect on health of switching from cigarettes to snus - a review., Regul Toxicol Pharmacol. 2013 Jun;66(1):1-5. doi: 10.1016/j.yrtph.2013.02.010. Epub 2013 Feb 26. Review.
6 Systematic review of the relation between smokeless tobacco and cancer in Europe and North America., BMC Med. 2009 Jul 29;7:36. doi: 10.1186/1741-7015-7-36.
7. Changes in biological markers after 6 months, PMI -
שבחנו ביומרקרים שונים לאחר 6 חודשי שימוש בהשוואה למעשנים ונגמלים PMI מצגות מאתר
8. נייר העמדה של איגוד רופאי בריאות הציבור והחברה הרפואית למניעה וגמילה מעישון
9. Assessment of industry data on pulmonary and immunosuppressive effects of IQOS, Control Published Online First: 29 August 2018. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054296
10. Changes in Biomarkers of Exposure on Switching From a Conventional Cigarette to Tobacco Heating Products: A Randomized, Controlled Study in Healthy Japanese Subjects., Nicotine Tob Res. 2018 Jun 15. doi: 10.1093/ntr/nty104
גילוי נאות: המחבר היה אורח של חברת PMI בכנס GTNF 2018 (כנס מקצועי שאינו מטעם PMI) וכל העלויות הכרוכות כוסו על ידי החברה. מימון ההשתתפות היה בלתי מותנה.