דר’ נעמה קונסטנטיני ודר’ גל דובנוב

מבוא

פעילות גופנית בעלת יתרונות רבים בהיבט המערכת הקרדיווסקולרית. עם זאת, פעילות מאומצת דווקא מעלה את הסיכון לארועים לבביים, לכן מומלץ לבצע הערכה של תפקודה בטרם תותחל תכנית מאמץ גופני. בזמן תחרות, עלול הספורטאי להתעלם מסימני אזהרה (כגון סחרחורת, כאב בחזה, קוצר נשימה ועוד, ג.ד.), ולפיכך חשיבות בדיקת הסקר בקרב ספורטאים תחרותיים. מטרת הסקר היא לזהות את אלו אשר בהם פעילות גופנית תגביר את הסיכון לתחלואה ו/או לתמותה. עסקנו בנושא זה בגליון מרץ 2002 (“מוות פתאומי מסיבות לבביות בעקבות פעילות מאומצת“, “מוות פתאומי במאמץ בספורטאים תחרותיים צעירים“

למאמר 1

למאמר 2

בשנת 2002 הוקמה קבוצת מחקר אירופאית בנושא קרדיולוגית ספורט ( Study Group of Sport Cardiology, Appointed by the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiologyof the European Society (of Cardiology, והמלצותיה לגבי הערכה קרדיולוגית טרום-ההשתתפות מתוכננות לצאת בקרוב (נ.ק.).

ארועים קרדיווסקולריים

מוות פתאומי הנו מאורע נדיר מתחת לגיל 40, ונדיר עוד יותר כשנגרם ממאמץ: כ– 1:200,000. עם זאת, הטרגדיה למשפחה וההד התקשורתי מחדדים את הצורך בבדיקת הסקר. רובם הגדול של הארועים הללו מתרחשים בבעלי מום לבבי כלשהו, כגון HCM (Hypertrophic Cardiomyopathy), מוצא אנומלי של עורק כלילי, חדר ימני אריתמוגני (ARVD), והפרעות חשמליות כגון תסמונות פרה–אקסיטציה (WPW Wolff-Parkinson-White) או QT מאורך (LQTS).  בסקר שנערך בקרב 387 מקרי מוות פתאומי במאמץ, נמצא HCM כגורם הנפוץ (26%), אחריו חבלת חזה (20%) ואנומליית מוצא עורק כלילי (14%); שאר הסיבות מנו 5% או פחות מהמקרים.

שיטות הסקר

אנמנזה טובה יותר מהבדיקה הגופנית, ותפקידה לאתר תלונות המתאימות למחלת לב בקרב המתאמן, וכן סיפור משפחתי של מחלת לב או מוות פתאומי. עקב החשש כי מתאמן יסתיר מידע אשר עלול לפסלו מפעליות, יש לשאול שאלות נקודתיות, כמוצג:

האם חווית סחרחורת או התעלפות בזמן מאמץ?

האם חווית כאב בחזה בזמן מאמץ?

האם אתה מתעייף לפי חבריך בזמן מאמץ?

האם חווית דפיקות לב מהירות או החסרת פעימה?

האם יש לך יתר לחץ דם או כולסטרול גבוה בדם?

האם ידוע לך על אוושה בלב?

האם חווית מחלה ויראלית קשה כגון “מחלת הנשיקה” או דלקת שריר הלב?

האם הוגבלת בפעילות גופנית על ידי רופא בעבר?

האם מישהו מבני משפחתך נפטר לפני גיל 50?

האם מישהו מבני משפחתך סובל מתסמונת מרפאן, קרדיומיופתיה, או הפרעה בקצב הלב?

האם הנך משתמש בסמים, תרופות כלשהן או חומרים ממריצים?

בדיקה גופנית יש להתמקד במספר נושאים: האם המראה מרפנואידי; האם לחץ הדם תקין; האם יש אוושה. ממצאים פתולוגיים בבדיקה אינם נפוצים, וגם אינם ספציפיים. במחקר אחד רק 10 מתוך כ-2700 נבדקים נמצא כבעל מחלת לב משמעותית. במחקר אחר, למרות ש– 3 אחוזים מהספורטאים נחשדו כבעלי מום לבבי (175 מתוך כ– 5000), נאסרה ההשתתפות רק על אחד, וזאת לאחר ביצוע אקו לב אשר הדגים אי ספיקה אאורטלית ניכרת.

אק”ג נוח, זמין וזול, אך בעל רגישות וסגוליות נמוכות. כמובן שצפוי כי יזהה מצבים כגון WPW או LQTS לעתים במקרים אלה האק“ג הנו תקין. ב-90% מחולי HCM האק“ג פתולוגי. מאידך, בקרב ספורטאים רבים ניתן למצוא שינויים באק“ג, כגון ברדיקרדיה, הפרעות הולכה, וולטאז‘ גבוה, גלי Q או שינויי ST–T. כאשר הושווה עם אקו, נמצא כי לאק“ג ישנה רגישות של כ– 50% בלבד למחלה קרדיווסקולרית משמעותית, עם PPV (ערך ניבוי חיובי) של 7% בלבד.

אקו-לב יש להשתמש בכלי זה בצורה סלקטיבית, עקב השכיחות הנמוכה של המצבים החולניים, העלות וחוסר הזמינות. הסיבה היא כי רוב הספורטאים בריאים, ויש צורך לסקור רבים כדי לגלות את המעטים בעלי המום. בסקירת כ-5000 ספורטאים על ידי אקו, לא נמצא אף מקרה HCM או מצב מסכן חיים אחר. יש לבצע אקו אם עלה חשד באנמזה, בדיקה גופנית או אק“ג. יתרונותיו ניכרים ביכולתו לזהות מצבים רבים, כגון HCM, ARVD, מחלה מסתמית, פגם במוצא העורקים הכליליים ותסמונת מרפאן. חשוב לזכור כי לב הספורטאי דומה לעתים ללב הלוקה ב–HCM (ראה מאמרנו “לב הספורטאי”).

מבחן מאמץ כלי יעיל בסקירת ספורטאים סימפטומטיים, אך ערכו בקרב אסימפטומטיים שנוי במחלוקת. באסימפטומטיים מעל גיל 35, ביצוע מבחן מאמץ לא הצליח לזהות את אלו אשר חוו ארוע לבבי במאמץ. לפיכך, יש להשתמש בו רק בקרב אלו בעלי תלונות מתאימות (כאב בחזה, פלפיטציות, התעלפות) המופיעות בזמן מאמץ.

ההמלצות הנוכחיות

ההמלצה הנוכחית של ארגון הלב האמריקאי (AHA) הינה לבצע אנמנזה ובדיקה גופנית לספורטאים צעירים מדי שנתיים, בתוספת מדידת לחץ דם חד–שנתית לספורטאי מכללות. שאר הבדיקות אינן מומלצות כסקר. אנמנזה, בדיקה גופנית, אק”ג ומבחן מאמץ מומלץ לגברים מעל גיל 40 או נשים מעל גיל 50 בעלי גורם סיכון קרדיווסקולרי אחד או יותר. מבחן מאמץ, ללא תלות בנוחכות גורמי סיכון, יבוצע מעל גיל 65, לאלו בעלי מחלת לב ידועה או לאלו בעלי תלונות במאמץ.

(נציין כי עמדת האיגוד הקרדיולוגי הישראלי הינה כי גברים מעל גיל 40 או נשים מעל גיל 50 גם ללא גורם סיכון לבבי יעברו הערכה כנ”ל ומבחן מאמץ. שאר ההנחיות לגבי חולים צעירים, סיפטומטיים או בעלי גורמי סיכון משפחתיים דומות. (ג.ד.)

Beckerman J, et al.Cardiovascular Screening of Athletes. Clin J Sport Med 2004; 14: 127133