Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/09/2013 אישה בת 54 עם כאב בטן, הקאות ובלבול/ דיון קליני מתוך ה-NEJM

אישה בת 54 שנים אושפזה בבית חולים בשל כאבי בטן, הקאות ובלבול. האישה הייתה במצב  רפואי כללי תקין עד כ-3 ימים טרם אשפוזה, אז הופיעה תחושה כללית רעה, עם חולשה, צמרמורות ועור חם למגע. היא נטלה על-דעת עצמה טיפול באספירין, ללא הטבה. במהלך היומיים הבאים היא מיעטה באכילה ושתייה. כ-22 שעות טרם אשפוזה הופיעו הקאות. תשע שעות לפני פנייתה, היא החלה לשוב חזרה לביתה באיטליה ממזרח ארצות הברית. במהלך השעתיים הבאות חלה החמרה בכאבי בטן, בליווי הקאות וקוצר נשימה, והיא נטלה כדור אספירין נוסף להקלה על הכאב. כשעתיים לפני פנייתה, בזמן שהחולה הייתה במטוס, חלה החמרה ניכרת בכאבי הבטן ובהקאות, עם הופעת בלבול וחוסר-תגובתיות. הטיסה הוסטה לבוסטון. בבדיקתה ע"י הצוות הרפואי, החולה לא דיברה באופן ברור וגנחה באופן מתמשך. לחץ דמה עמד על 120/70 מ"מ כספית, עם דופק של 52 פעימות לדקה וקצב נשימות של 26 נשימות לדקה. רמת הסוכר בדם קפילארי הייתה 116 מ"ג לד"ל. החולה הועברה באמבולנס לחדר המיון.

 

הרופאים אספו את ההיסטוריה הרפואית של החולה מפי בעלה, בעזרת מתורגמן. החולה סבלה מסוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, אבני כליות ומחלת כליות כרונית. הטיפול התרופתי הקבוע שלה כלל Enalapril, Metformin, Glimepiride, Nimesulide, Imipramine, Aspirin ו-Ibuprofen. החולה לא סבלה מאלרגיות ידועות. היא הייתה נשואה עם ילדים והתגוררה באיטליה. החולה הגיעה לחופשה בת 10 ימים בצפון אמריקה, וטיילה באזורים עירוניים. היא לא עישנה ולא שתתה אלכוהול, כמו כן, נשלל שימוש בסמים אסורים ואין היסטוריה של בליעת חומרים חריגים.

 

בבדיקתה, החולה אינה קוהרנטית ובאי-שקט, עם גניחות חוזרות. היא התמצאה באנשים בלבד ופקחה עיניים לפקודה. לחץ דמה עמד על 120/70 מ"מ כספית, הדופק היה 52 פעימות לדקה, חום גופה היה 36.7 מעלות צלזיוס, קצב הנשימות 18 לדקה וריוויון החמצן בדם 95% באוויר חדר. האישונים היו בקוטר 3 מ"מ, עם תגובה מינימאלית לאור; ממברנות הריריות בפה היו יבשות . הבטן הייתה רכה, ללא נפיחות, ריבאונד או גארדינג. העור היה קר. יתר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה. הבדיקה הנוירולוגית הייתה מוגבלת בשל חוסר היכולת של חולה לבצע פקודות; היא הסיגה את כל הגפיים לכאב והעצבים הקרניאלים והכוח הגס היו תקינים. ניתן עירוי נוזלים עם דקסטרוז, אינסולין, Ondansetron ומורפין. בדיקת אק"ג הדגימה פרפור פרוזדורים בקצב של 115 פעימות לדקה ומרווח QRS של 94 מילי-שניות, עם חשד לצניחות ST בלידים תחתונים. בדיקות הדם לקלציום, טריגליצרידים, המוגלובין מסוכרר והפטוגלובין היו תקינות,וכך גם תוצאות תפקודי כבד. בהמשך הוכנס קטטר שתן וצנתר תוך-כלי בוריד הג'גולארי החיצוני מימין ובעורק הפמוראלי.

בתוך שעתיים מהגעתה לחדר המיון התפתחה טכיפנאה והחמרה בישנוניות, בעקבות זאת החולה הונשמה וניתן ביקרבונט. צילום חזה לא הדגים עדות לדלקת ריאות או תפליט פלאורלי. בשד השמאלי זוהו הסתיידויות רקמה רכה, שאינן מוגדרות היטב.

כשלוש שעות לאחר הגעתה, החום הרקטאלי של החולה ירד ל-31.7 מעלות צלזיוס ולחץ הדם ל-84/43 מ"מ כספית. בעקבות זאת ניתן נוראפינפרין וביקרבונט, ביחד עם נוזלים מחוממים ושמיכת חימום. הפרשות קיבה בצבע חום כהה היו חיוביות לדם סמוי ונשאבו באמצעות זונדה, pH בקיבה היה 5.7.

בדיקת CT של הבטן והאגן ללא מתן חומר ניגוד הדגימה בצקת בלבלב, פסי שומן סביב הלבלב, כמות קטנה של נוזל סביב הכבד וכיס המרה, ללא הרחבת דרכי מרה, עיבויי דופן של מספר לולאות מעי דק, וכליה שמאלית אטרופית עם אבן לא-חוסמת. בדיקת CT של החזה הדגימה תמט, ללא קונסולידציה מקומית, מסה או תפליט, וכן הסתיידויות של השד השמאלי. בדיקת CT ראש הייתה תקינה.

 

הוחל בטיפול תוך-ורידי ב-Cefepime, Vancomycin ו-Metronidazole. לאחר קבלת תוצאות בדיקות המעבדה, ניתן דרך הפה SPS (Sodium Polysterne Sulfonate). בדיקות רעלים בדם ובשתן היו שליליות.

החולה אושפזה ליחידת טיפול נמרץ לב ולטיפול הוסף Vasopressin, Propofol ו-Calcium, עם תוספת ביקרבונט וסוכר. שמונה שעות לאחר פנייתה, בוצעה דיאליזה עם תמיסת ביקרבונט. נלקחו תרביות דם ושתן. 14 שעות לאחר פנייתה, רמת הנתרן בשתן הייתה 136 מילימול לליטר ורמת הקריאטינין בשתן הייתה 0.25 מ"ג למ"ל. אקו-לב הדגים תפקוד כולל תקין של הלב, ללא תפליט פריקרדיאלי.

בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן הדגימה מיימת בכמות קטנה, עיבוי לא-ספציפי של דופן כיס המרה ואטרופיה של הכליה השמאלית; בשתי הכליות זוהתה אקוגניות מוגברת בפרנכימת הכליה.

במהלך שבע השעות הראשונות, החולה פיתחה אוליגוריה, עם הפרשת כ-125 מ"ל שתן. בהמשך בוצעה בדיקה אבחנתית.

 

אבחנה מבדלת

מדובר באישה בת 54 עם מחלה חדה, כאשר ברקע ידוע על סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, אבני כליות ומחלת כליות כרונית שחומרתה אינה ידועה. החולה התקבלה לחדר המיון בשל הידרדרות מצב ההכרה, מצוקה נשימתית והחמרה בתסמינים גסטרואינטסינאליים. בדיקות המעבדה הדגימו לויקוציטוזיס משמעותי עם סטייה שמאלה, עליה באנזימי לבלב, חמצת מטבולית חמורה עם עליה ניכרת ברמות לקטט, היפרפוספטמיה משמעותית וכשל כלייתי אוליגורי. למרות שהייתה חשיבות לבדיקת שתן, זו לא בוצעה במהלך 24-48 השעות הראשונות בשל החמרה באוליגוריה, צורך בבדיקות תכופות יותר וסדר עדיפויות.

האבחנה המבדלת הראשונית כללה חמצת לקטית חמורה, ככל הנראה עקב אלח-דם, הלם קרדיוגני, או סיבות לא-היפוקסיות (דוגמת תרופות וממאירות); דלקת לבלב חדה נלווית וכשל כלייתי חד נלווה, ככל הנראה על-רקע מחלת כליות כרונית קיימת, העשויים להופיע כתוצאה מאלח-דם, תסמונת לבבית-כלייתית, רבדומיוליזיס עם היפרפוספטמיה, או סיבות אחרות.

 

הפרעות חומצה-בסיס

חלק מהתוצאות של החולה הן מאוד חריגות, כולל רמת pH נמוכה מאוד בדם (6.62), ריכוז נמוך מאוד של ביקרבונט בדם (פחות מ-2 מילימול לליטר) ולחץ חלקי של פחמן דו חמצני שהיה נמוך (18 מ"מ כספית). לאור החמצת החמורה, שאינה נפוצה גם עם דגימת דם ורידי, יש לאשר תחילה כי בדיקת הגזים נכונה. הריכוז של יוני מימן המחושב בדם החולה הוא 216 ננומול לליטר, המקביל ל-pH בדם בטווח 6.6-6.7 ומאשר את דיוק הבדיקות ונוכחות חמצת מטבולית חמורה באופן חריג.

לחולה AG (Anion Gap) גדול באופן משמעותי (61), עדות לחמצת מטבולית עם AG גבוה באופן חריג. מצבים העשויים להוביל לחמצת בדרגה זו כוללים חמצת לקטית, מינון יתר של אספירין, הרעלת מתאנול או אתילן גליקול, DKA (Diabetic Ketoacidosis) ואורמיה. חמצת לקטית בחולה זו זכתה לתמיכה לאור עליה ניכרת ברמות לקטט (מעל 20 מ"מול לליטר); סיבות אחרות לחמצת מטבולית לא זכו לתמיכה בתוצאות הבדיקות.

הערכת הפער האוסמוללי של החולה הינה דרך נוספת לצמצם את האבחנה המבדלת. לחולה פער אוסמוללי מוגבר (ההבדל בין אוסמולריות נמדדת ומחושבת) של 18 מיליאוסמול לק"ג מים (ערך תקין בטווח 5-15). פער מעט מוגבר או גבולי נובע לרוב מחמצת לקטית או קטואצידוזיס; צריכת מתאנול או אתילן גליקול לרוב מובילים לעליה ניכרת יותר בפער זה, כך שאפשרות זו פחות סבירה במקרה הנוכחי.

 

יתרה מזאת, ה-AG של החולה הוא כ-50 מילימול לליטר מעל לערך התקין, וריכוז הביקרבונט נמוך ב-20 מילימול לליטר מהערך התקין (כלומר, הסטייה מערך תקין של AG גבוה ביותר מכפליים מהסטייה בערך התקין של ביקרבונט). מכאן עולה כי ייתכן כי בנוסף ישנה בססת מטבולית, ככל הנראה בשל הקאות חוזרות. למרות זאת, לחולה היפרפוספטמיה חמורה העשויה לתרום ל-AG הגבוה באופן לא-תואם.

 

הפרעות חומצה-בסיס נשימתיות

האם לחולה הנ"ל ישנה גם הפרעת חומצה-בסיס נשימתית? ניתן היה לצפות כי לכל ירידה של 10 מילימול לליטר בערכי ביקרבונט תחול ירידה מפצה של לפחות 12 מ"מ כספית בערכי פחמן דו-חמצני. מאחר ולחולה ביקרבונט נמוך ב-22 מילימול לליטר מהערך התקין, הירידה הצפויה של פחמן דו-חמצני הייתה צריכה לעמוד על 26 מ"מ כספית. למרות מצבה החמור של החולה, היא הצליחה להוריד את הפחמן הדו-חמצני ב-22 מ"מ כספית, ככך הנראה בעזרת נשימות עמוקות והעלאת קצב הנשימות בניסיון לפצות על הירידה המשמעותית בריכוז ביקרבונט. נשימת היתר המפצה של החולה, המוכרת כנשימת Kussmaul, נתפסת לעיתים קרובות ע"י רופאים כמצוקה נשימתית. בנוסף, צילום החזה של החולה היה תקין, עדות נוספת התומכת בכך שלחולה לא הייתה מחלה נשימתית. הצורך באינטובציה והנשמה מכאנית נבע ככל הנראה מההחמרה במצב ההכרה, שייתכן והוחמרה עם מתן מורפין על-רקע אי-ספיקת כליות.

 

חמצת חמורה

ניתן להסביר חלק גדול מהמאפיינים של התמונה הקלינית בעזרת חמצת עמוקה. שינוי במצב ההכרה, כולל לתרגיה, סטופור ואף קומה, עשויים לנבוע ישירות מחמצת. חמצת בדם עשויה להוביל לעליה בהרחבת כלי דם ועור חם, כפי שתואר בשלושת הימים שקדמו לאשפוז. עם זאת, עד שהחולה הגיעה לחדר המיון, החמצת החמירה באופן דרמטי והובילה ככל הנראה להיפותרמיה הפרדוקסאלית, שהיא סיבוך ידוע של חמצת חמורה. כמו כן, החולה פיתחה חלק מהסיבוכים הקרדיווסקולארים של חמצת, כולל אי-ספיקת לב ושחרור קטכולאמינים, שהובילו להפרעת קצב ופגיעה נשימתית. פרפור הפרוזדורים עשוי לנבוע ישירות מהחמצת האקוטית. למרות שיש לשלול הלם ספטי או קרדיוגני, העשויים להסביר כל כלייתי חד, חמצת חמורה עשויה להוביל לירידה בקצב הסינון הכלייתי. לאור ההיסטוריה הרפואית של החולה, הכוללת אי-ספיקת כליות כרונית, ככל הנראה על-רקע סוכרת או נפרופתיה טובולואינטרסטיציאלית או יתר לחץ דם, ומתן מעכבי ACE ו-NSAID, החולה ככל הנראה הייתה מועדת לפתח נזק כלייתי חד בעקבות כל אחד מהאירועים הללו.

הביטויים הגסטרואינטסינאליים של החולה היו מרשימים וככל הנראה נבעו מדלקת לבלב חדה נלווית. למרות זאת, יש לציין כ חמצת עשויה להוביל גם לאטוניה של הקיבה, בחילות, הקאות וכאבי בטן. לסיום, לויקוציטוזיס משמעותי עם סטייה שמאלה עשוי להופיע במקרים של חמצת חמורה; עם זאת, מחלה זיהומית הינה הסבר סביר יותר, כמו גם מחלות ממאירות דוגמת לויקמיה ולימפומה.

 

חמצת מטבולית עם AG

מהו ההסבר לחמצת המטבולית עם AG ועליה ברמות לקטט בחולה הנ"ל? אחד הגורמים האפשריים לחמצת לקטית קלאסית (סוג A) הוא הפרעה בזילוח הרקמתי, המופיעה לרוב בחולים בהלם ספטי או קרדיוגני, או במהלך החייאת לב-ריאה. עם זאת, אפשרות נוספת בחולה זו הינה חמצת לקטית ללא-היפוקסיה (סוג B) . הפרעה במטבוליזם של לקטט עשויה להופיע עם מתן תרופות מסוימות (דוגמת מטפורמין, סליצילאטים, Isoniazid ו-Zidovudine) או בהקשר של ממאירויות מסוימות (לימפומה ולויקמיה), בין יתר הסיבות. חולה זו נטלה מטפורמין, העשוי להוביל לייצור מוגבר והצטברות לקטט עקב הפחתת גלוקונאוגנזה וגליקוגנוליזה, עיכוב צריכת חמצן והפרעה בתפקוד המיטוכונדריה בכבד ובאיברים אחרים.

לחולה זו סיכון גבוה להצטברות מטפורמין, לאור ההיסטוריה של מחלת כליות כרונית, השערה שנתמכה ע"י נרמול רמות הסוכר בדם וערכי המוגלובין מסוכר, שככל הנראה נבעה מהתקדמות של אי-ספיקת כליות. החמצת החמורה עם ירידה משמעותית בערכי ביקרבונט בדם ועליה ניכרת ברמת לקטט מתאימים לדיווחים אחרים של חמצת על-רקע מטפורמין. סדרת מחקרים שבחנו התפתחות סוגים שונים של חמצת לקטית מצאה כי רק מטפורמין מלווה בערכי pH בדם הנמוכים מ-7.0, כפי שהיה במקרה הנוכחי.

שיעורי ההישרדות במצבים אלו הם לרוב טובים יותר, למרות חמצת חמורה יותר, בהשוואה לשיעורי ההישרדות בעקבות מצבים אחרים המובילים לחמצת לקטית. לפיכך, ניתן לצפות ולקוות כי החולה תשרוד, בעיקר מאחר ועברה טיפולי דיאליזה בשל כשל כלייתי אוליגורי, העשויים לסייע בהפחתת רמות מטפורמין למרות נפח הפיזור הגדול של התרופה.

לפי הספרות, מינון יתר של מטפורמין או הצטברות של התרופה כגורם לחמצת סבירים מאוד בכל חולה עם חלק או כל הקריטריונים הבאים, גם אם רמת מטפורמין אינה ידועה: היסטוריה של טיפול במטפורמין (למשל בחולה עם סוכרת מסוג 2), עליה ניכרת ברמות לקטט (מעל 15 מילימול לליטר), AG גבוה (מעל 20 מילימול לליטר), חמצת חמורה (pH<7.1) ורמת ביקרבונט נמוכה מאוד בדם (מתחת ל-10 מילימולר לליטר), והיסטוריה של אי-ספיקת כליות (eGFR נמוך מ-45 מ"ל או ריכוז קריאטינין של מעל 2.0 מ"ג לד"ל).

בחולה המתוארת היו כל המאפיינים הללו. דלקת הלבלב החדה עשויה הייתה לתרום להצטברות מטפורמין. לפיכך, ניתן לצפות כי הבדיקה האבחנתית הייתה רמת מטפורמין גבוהה או סמן חדש אחר לרמת מטפורמין.

הרושם הראשוני של הרופאים המטפלים היה כי הכשל הכלייתי נבע משילוב גורמים, כולל הפחתת צריכה פומית ומספר תכשירים נפרוטוקסיים, כולל מעכבי ACE ו-NSAID. הם האמינו כי החמצת הלקטית נבעה מהצטברות מטפורמין משנית לאי-ספיקת כליות. לאור הממצאים ב-CT של פסי שומן סביב הלבלב ובצקת של הלבלב,  עלתה אפשרות כי הפגיעה הראשונית הייתה דלקת של הלבלב, שהובילה לכאבי בטן, בחילות והפחתת צריכה פומית. עם זאת, הם לא הצליחו לקבוע כי דלקת לבלב הייתה אחראית לפגיעה הראשונית; לחילופין, ייתכן כי כאב הבטן ודלקת הלבלב נבעו כתוצאה מחמצת חמורה והשפעה רעילה של מטפורמין.

 

דיון פתולוגי

רמת מטפורמין בדמה של החולה הייתה 23 מיקרוגרם למ"ל (טווח תקין של 1-2).  המחשבה באותה עת הייתה כי החשיפה למספר תרופות נפרוטוקסיות, כולל אספירין, איבופרופן ואנאלפריל, הובילה לנזק כלייתי חד. מטפורמין מופרש בשתן ולכן ההפרעה בתפקוד הכלייתי של החולה הובילה להצטברות התרופה ולחמצת לקטית. ההשפעות הרעילות של מטפורמין כוללות בחילות וכאבי בטן, ושיעורי התמותה גבוהים עד 50%. האבחנה דורשת רמת חשד גבוהה והתייחסות לממצאים הקליניים והמעבדתיים והטיפול התרופתי של החולה.

מדידת רמות מטפורמין מאשרת סופית את האבחנה; עם זאת, גישה זו לרוב אינה מעשית מאחר ומעט מרכזים מציעים בדיקה זו וקבלת תוצאות הבדיקה עשויה לארוך מספר ימים.

החולה כאמור אושפזה ליחידת טיפול נמרץ לב ובוצעו טיפולי דיאליזה. בתוך 24 השעות הראשונות לאשפוזה, מצב ההכרה שלה השתפר באופן דרמטי ולאחר יממה נגמלה מההנשמה המכאנית. בתוך 48 השעות הבאות, ההפרעות המטבוליות של החולה החלו להתנרמל והחלה לתת שתן בכמות טובה. בשלב זה הופסקו טיפולי דיאליזה והחולה נגמלה מוזופרסין. מחשש לזיהום, הוחל טיפול אנטיביוטי רחב-טווח בעת אשפוזה, אך לאחר 48 שעות, תרביות הדם והשתן נותרו שליליות והטיפול האנטיביוטי הופסק. החולה הועברה למחלקה פנימית, עם איזון לחץ הדם באמצעות חסמי תעלות סידן. התפקוד הכלייתי שלה התנרמל לחלוטין.

החולה שוחררה מבית החולים לאחר שבוע אשפוז, ושבה לביתה באיטליה. הרופא המטפל עדכן לאחר שבוע כי החולה חשה בטוב וכי חזרה לפעילויות הרגילות שלה.

 למאמר

N Engl J Med 2013; 369:374-382  

סגור חלון