Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

29/06/2014 מחלת ליים – דיון מקרה וסקירה מה-NEJM

מטופלת הרה בת 32 מדרום-מזרח קונטיקט פנתה בחודש יולי לרופא המטפל, כאשר היא בשבוע 26 להיריון, בשל נגעים עוריים. המטופלת מדווחת כי סובלת מעייפות, כאבי מפרקים וכאבי ראש מזה יומיים ופריחה בבית שחי שמאלי מזה יממה. היא מתגוררת באזור עצים ועובדת לעיתים קרובות בגינה. שישה שבועות קודם לכן, היא הסירה קרציה קטנה שהייתה צמודה לברכה הימנית. בבדיקה גופנית, החולה ללא חום. בבית שחי שמאלי ישנו נגע אדמדם, עגול, בקוטר 7-8 סנטימטרים, עם אודם מרכזי; אין ממצאים חריגים אחרים.

כיצד יש לטפל בחולה?

הבעיה הקלינית

מחלת ליים (Lyme Disease) הינה מחלה המועברת ע"י קרציות והינה המחלה המדווחת הנפוצה ביותר המועברת ע"י וקטור בארצות הברית, שם נובעת רק ע"י הספירוכטה Borrelia burgdorferi. באירופה ובאסיה, B. afzelii, B. garinii וזנים אחרים, בנוסף ל-B. burgdorferi, מובילים להתפתחות המחלה. הסימן הנפוץ ביותר של המחלה הוא אריתמה מיגרנס, שלרוב מתחילה כפפולה או מקולה אדומה באתר הנשיכה ע"י קרציה, 1-2 שבועות לאחר מכן ובהמשך גדלה. הנגע עשוי להופיע ללא תסמינים, עם גרד קל או במקרים נדירים, בליווי כאב; ללא טיפול, הנגעים עשויים להגיע לקוטר של 61 ס"מ ומעלה, ולהיוותר 3-4 שבועות בטרם יעלמו. הנגעים עשויים להופיע בכל מקום בגוף, אם כי אתרים נפוצים כוללים את המפשעה, בית השחי, מותניים, גב, רגליים, ובילדים, באזורי ראש וצוואר. בחלק מהחולים, אריתמה מיגרנס מופיעה ללא תסמינים, אך חולים רבים סובלים מתסמינים לא-ספציפיים, כולל עייפות, כאבי ראש, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, ופחות נפוץ, חום.

 

במרבית החולים עם אריתמה מיגרנס (80%) ישנו נגע יחיד, אך החיידק עשוי להתפשט דרך הדם לאתרים אחרים בעור ובאתרים נוספים.

הסימן הנפוץ ביותר לזיהום מפושט הוא נגעים מרובים, לרוב קטנים יותר. מעבר למעורבות העורית, ייתכנו ביטויים נוירולוגיים, דוגמת שיתוק עצב קרניאלי ודלקת קרום המוח, כמו גם דלקת קרום הלב, העשויה להתבטא כחסם הולכה לבבי. דלקת מפרקים הינה סימן מאוחר למחלת ליים מפושטת, המופיעה שבועות עד חודשים לאחר הזיהום הראשוני.

 

משנת 1991, אז החלו במעקב ארצי אחר הזיהום, חלה עליה בהיארעות מחלת ליים בארצות הברית, עם עליה מ-10,000 מקרים בשנת 1992 ל-25,000-30,000 מקרים כיום. ייתכן כי מדובר בתת-דיווח וכי מספר המקרים בפועל מגיע ל-300,000.

 

המאגר הטבעי העיקרי של B. burgdorferi הוא עכברים, סנאי ויונקים קטנים אחרים, כמו גם ציפורים. בארצות הברית, מחלת ליים מועברת רק ע"י קרציות Ixodes Scapularis במדינות מזרחיות וצפון המערב התיכון וע"י I. pacificus במערב ארצות הברית. שיא ההיארעות של אריתמה מיגרנס הינה בחודשי הקיץ והאביב. גורמי סיכון למחלת ליים כוללים חשיפה תעסוקתית ובשעות הפנאי לשדות ועצים באזורים אנדמיים, כמו גם פעילות מחוץ לבית דוגמת גינון. קרציות אלו עשויות להעביר גם זיהומים אחרים נוספים ביחד עם B. burgdorferi, עם ביטויי קליניים שונים. אין הוכחות למחלת ליים מולדת.

 

אבחנה

האבחנה של אריתמה מיגרנס מבוססת על היסטוריה קלינית, הפריחה האופיינית והיסטוריה של חשיפה אפשרית לקרציות באזורים אנדמיים למחלת ליים.

 

בדיקות סרולוגיות לזיהום ב-B. burgdorferi אינן מאוד שימושיות בחולים עם אריתמה מיגרנס. מומלץ להשלים בדיקות כמותיות לנוגדנים כנגד החיידק; עם זאת, לבדיקות רגישות נמוכה בחולים בשלב החד של המחלה (תוצאות חיוביות ב-25-40% מהחולים ללא עדות למחלה מפושטת).

שיעור החולים הנמצאים חיוביים בשלב החד גבוה יותר באלו עם מחלה מפושטת, אך תוצאות שליליות-שגויות עדיין נפוצות (עד 50% מהמקרים). גם לאחר טיפול אנטיביוטי, בשיעור ניכר מהחולים עם אריתמה מיגרנס אין תוצאות חיוביות, ככל הנראה מאחר וסילוק החיידק מפחית את תגובת הנוגדנים. לבדיקת נוגדנים כנגד C6VIsE (C6 Peptide for the Variable major protein-like sequence expressed lipoprotein) כבדיקה יחידה למחלת ליים בכל שלב הינה בעלת רגישות וסגוליות דומות או עדיפות על בדיקת ELISA סטנדרטית, אך הסגוליות נמוכה משמעותית. הרגישות של בדיקה בשני שלבים (בדיקת ELISA ולפי הצורך Western Blot) גבוהה משמעותית בחולים עם מעורבות נוירולוגית או לבבית או עם ביטויים מאוחרים של מחלת ליים. גישות אחרות, דוגמת בדיקת C6VIsE כבדיקה בשלב השני לאחר ELISA קונבנציונאלית, הן עדיין לא רגישות דיו לאבחנה מוקדמת של מחלת ליים. למרות שלבדיקות נוגדנים רגישות וסגוליות טובות בחולים עם זיהום לא-מטופל במשך חודש ומעלה, בדיקות אלו לא ישמשו כבדיקות סקירה לחולים עם סבירות נמוכה לזיהום, דוגמת אלו עם תסמינים לא-ספציפיים כמו עייפות או כאבים, מאחר והערך המנבא החיובי בחולים אלו נמוך.

 

בדומה למרבית הזיהומים, לאחר התפתחות נוגדנים במחלת ליים, הם עשויים להיוותר שנים רבות, ונוכחות נוגדנים אלו הינו סמן לחשיפה קודמת לפתוגן, ולא בהכרח לזיהום פעיל. תוצאות הבדיקות לזיהוי ישיר של חיידקים בחולים עם אריתמה מיגרנס, דוגמת תרביות דם או דגימות ביופסיה מהנגע, לעיתים בשילוב עם בדיקות PCR, הן לרוב לא זמינות במשך מספר שבועות, ולכן אינן שימושיות.

 

טיפול

מחקרים קליניים בחנו את התכשירים האנטיביוטיים השונים לאריתמה מיגרנס. שיעורי ההחלמה עומדים על כ-90% עם טיפול ב-Doxycycline, Amoxicillin או Cefuroxime Axetil.

במידה וישנה התווית-נגד לכל הטיפולים הללו, ניתן לבחור בתרופות ממשפחת מקרולידים, אך הן מעט פחות יעילות, עם שיעורי החלמה של כ-80%. מרבית המחקרים כללו טיפול שניתן למשך 14 או 21 ימים. אין דיווחים על עמידות החיידק לטיפולים המומלצים. דור ראשון של צפלוספורינים אינו יעיל בטיפול במחלת ליים.

 

כ-15% מהחולים מפתחים תגובה דומה ל-Jarisch-Herxheimer (עליית חום, כאבי שרירים וכאבי מפרקים) בתוך 24 שעות מהתחלת הטיפול האנטיביוטי המומלץ, כתוצאה מעליה ברעלנים בדם עם פירוק ספירוכטות. התגובה חולפות ללא סיבוכים חמורים בתוך 24-48 שעות. תרופות נוגדות-דלקת שאינן סטרואידליות עשויות להקל על תסמיני התגובה.

 

מניעה

הדרך הטובה ביותר למניעת המחלה היא להתרחק מאזורי קרציות. ניתן להשתמש בתכשירי DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide) בריכוזים של לפחות 20% או לכסות את העור עם מכנסיים וחולצות ארוכות למניעת חשיפה לקרציות. רחצה בתוך שעתיים מחשיפה עשויה להיות יעילה גם כן, מאחר ולקרציות דרושות כשעתיים עד להידבקות מלאה. מומלצת בדיקה סדירה של הבגדים ומשטחי הגוף לקרציות והסרת הבגדים. ניתן להפחית את הסיכון באמצעות תרסיסים ותכשירים כנגד קרציות. חיסון למניעת מחלת ליים בבני אדם הוסר מהמדפים בשל היקף מכירות נמוך ואינו זמין כיום, אם כי ישנם חיסונים חדשים בשלבי פיתוח.

 

מאחר ונשיכות נוספות של קרציות עשויות להופיע מבלי שניתן יהיה לזהותן, זיהוי נשיכת קרציה הינה עדות לכך שהאדם מצוי בסיכון למחלות המועברות ע"י קרציות. אין מקום לערוך בדיקות סרולוגיות באופן שגרתי לכל אדם שננשך ע"י קרציות.

 

במחקר אקראי ומבוקר באנשים בגילאי 12 שנים ומעלה מצאו חוקרים כי למנה חד-פעמית של דוקסילין במינון 200 מ"ג, שניתנה בתוך 72 שעות מהסרת קרציה, יעילות של 87% במניעת מחלת ליים. מטה-אנליזה בנושא מצאה כי יש לטפל ב-50 אנשים שננשכו ע"י קרציה בכדי למנוע מקרה אחד של אריתמה מיגרנס, ולכן אין המלצה לטיפול אנטיביוטי מניעתי באופן שגרתי. ניתן להרגיע חולים חרדים כי הסיכון למחלת ליים הוא מאוד מאוד נמוך, ובמידה ותתפתח מחלה, הטיפול מאוד יעיל.

 

מסקנות והמלצות

החולה המתוארת במקרה לעיל הופיעה עם נגע עורי המתאים לאריתמה מיגרנס, שישה שבועות לאחר הסרת קרציה מאתר אחר בגופה. ההמלצה היא להתחיל טיפול באמוקסיצילין במינון 500 מ"ג, שלוש פעמים ביום, למשך שבועיים, מאחר וישנה הוריית נגד לטיפול בדוקסילין בהיריון. יש להבטיח למטופלת כי לטיפול תוצאות מצוינות וכי אין תיעוד של מקרים של מחלת ליים מולדת. גם במידה והקרציה הייתה מסולקת שישה שבועות מוקדם יותר לא היה מקום לטיפול מניעתי, מאחר והטיפול המניעתי היחידי שנמצא יעיל הוא דוקסילין. מאחר והקרציה הקודמת הוסרה למעלה מחודש קודם לכן ואתר הנשיכה שונה מאתר הנגע הנוכחי, המחלה הנוכחית ככל הנראה אינה קשורה לנשיכת הקרציה וטיפול מונע באותה עת לא היה מונע את המחלה.

למאמר

N Engl J Med 2014; 370:1724-1731

 

סגור חלון