Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/07/2015 תהליכים תופסי מקום ברקמה הרכה/מאת ד''ר פנסקי, עורך אורתופדיה

הרופא האורתופד נדרש לעיתים מזומנות לטפל במתלוננים על הימצאות גושים של רקמה רכה בעיקר בגפיים.

האבחנה בין גוש החשוד כממאיר או אגרסיבי לבין גידול שפיר קריטית, הן מבחינת המשך העיבוד והן מבחינת הטיפול. בארה"ב מתגלים כל שנה 11000 מקרים חדשים של סרקומות של רקמה רכה - כ 1% מסך הגידולים הממאירים בארה"ב.

אמנם לסרקומות השונות מקור מזנכימלי משותף, אבל קיימים סוגים שונים ובהתאם, דרגות שונות של אגרסיביות ולפיכך שיטות טיפול שונות

רוב הסרקומות מופיעות בגפיים התחתונות, שכיחות נמוכה יותר בגפיים העליונות והשכיחות הנמוכה ביותר בגו בחזה ובבטן.

הסתמנות קלינית והערכה: ההסתמנות הקלינית של גושים ממאירים ושפירים דומה. לרוב מדובר בגוש שאינו גורם לכאבים. תופעות סיסטמיות אינן שכיחות בסרקומות, ומצבו הבריאותי הכללי של המטופל טוב למדי.

במסגרת האנמנזה יש לשים דגש על משך הזמן בו הגוש קיים ושינויים בגודלו. יש לשאול על מחלות סרטן קודמות, בהן עלולים להופיע גושי רקמה רכה. כך למשל לימפומה, Multiple Myeloma וקרצינומות (בעיקר ריאה וכליה). יש לברר האם קיבל המטופל טיפול בהקרנות, האם יש מחלות גנטיות מסויימות במשפחה כמו נוירופיברומטוזיס, בהן שכיחות גבוהה יותר ללקות בסרקומות.

הבדיקה הפיזיקלית חשובה ביותר: יש לבדוק את כל הגפה המעורבת ולהשוות לצד השני. גושים מעל 5 ס"מ בגודלם חשודים כממאירים. גושים עמוקים יותר, בעיקר אלו הצמודים לפסיה או עמוקים לה, חשודים יותר כממאירים. גוש הדבוק לרקמות עמוקות או לעור חשוד יותר כממאיר. התכייבות בעור מעל המסה שכיחה אמנם יותר ב Squamous cell carcinoma אך יכולה להופיע גם בסרקומות.

רגישות מקומית, אודם וחום מקומי אופייניים יותר למורסות. אוושה המורגשת או נשמעת אופיינית יותר לנגע ווסקולרי כמו המאנגיומה. שטף דם תת עורי במצבי קרישת דם לקויה או אחר חבלה יכול לגרום לגוש עמוק. במקרים אלו יש לחפש סימני שטף דם שטחי בעור. יש למשש בלוטות לימפה הן כאבחנה אפשרית של לימפומה או במקרים בהם הסרקומות שולחות גרורות דרך המערכת הלימפתית. 

בדיקות הדמייה: צילומי רנטגן הם בדיקת ההדמייה המומלצת הראשונה בעיבוד גושים ברקמה הרכה. אמנם הממצאים לרוב אינם ספציפיים, אך קיימים מספר ממצאים אופייניים: פלבוליטים (Phlebolithes) הם הסתיידויות מעוגלות חלקות בוורידים, שמציאותם מחשידה להמאנגיומה (גוש הרקמה הרכה השכיח ביותר בילדים).

ליפומות הן גידול הרקמה הרכה השכיח ביותר במבוגרים. בצילום הליפומה מופיעה כממצא רדיולוצנטי יחסי לשריר הרדיואופאקי. ב Myositis Ossificans עצם טרבקולרית בוגרת מופיעה סביב גוש הרקמה הרכה. הסתיידויות בלתי מאורגנות במרכז הגוש יכולות להופיע בחלק מהסרקומות.

סרקומות של רקמה רכה לרוב אינן גורמות שינויים לעצם הסמוכה, אך לעיתים ייתכנו עיבוי קורטקס, תגובה פריאוסטיאלית או כרסום עצם.  

בדיקת על קול של גוש הרקמה הרכה יעילה בעיקר באבחנה בין גוש ציסטי לגוש סולידי. במקרים של ממצא גוש סולידי בעל קול, מומלץ להרחיב את הבירור באמצעי הדמייה נוספים.

MRI מאפשר לעיתים אבחנה של סוג הרקמה המעורבת בגידול. יש שעל סמך בדיקת MRI, אין צורך בביצוע ביופסיה כהמשך עיבוד לגידול הרקמה הרכה. במקרים אלו נכללים בין השאר ליפומות, המאנגיומות, ציסטות סינוביאליות וגנגליון ציסט, Myositis Ossificans ו Pigmented Villonodular Synovitis.

יש לנקוט זהירות יתר באבחנה של המטומה, כיוון שמקרים לא מעטים של סרקומות התגלו באיחור, מתוך הנחה שמדובר היה בשטפי דם. במקרים אלו היתרון של בדיקת MRI עם חומר ניגוד היא היכולת להבחין בין המטומה לבין סרקומה.

אם בתום נטילת אנמנזה, בדיקה פיזיקלית ובדיקות הדמייה מתאימות, לא ניתן עדיין להגיע לאבחנה, יש להפנות את המטופל לביצוע ביופסיה במחלקה המתמחה בסרקומות.

ביופסיה: בין אם מבוצעת ביופסיית מחט סגורה או ביופסיה פתוחה, לגישה הכירורגית חשיבות קרדינלית. אם מדובר בסרקומה, שיקולי ניתוחים משמרי גפה עלולים להשתנות, לאור גישה לקויה הן של החתך והן של מסלול המחט. לכן מומלץ להפנות את המטופל למרכזים המתמחים בטיפולים בסרקומות.

ניתוחי כריתת גידולים ללא תכנון נאות: בספרות מתוארים מקרים בהם בוצעה כריתה מלאה של גידולי רקמה רכה ללא תכנון נאות ולא במרכזים המתמחים בנושא סרקומות. מוערך כי בכמחצית מהמטופלים שעברו הליך כירורגי כזה, נמצא גידול שאירי במיטת הגידול. בקרב מטופלים אלו הסיכוי לפתח גרורות גדול יותר משמעותית, לעומת אלו שעברו כריתה מתוכננת בידיים מיומנות ובכלל במקרים אלו הפרוגנוזה של המטופל, גם אם מבוצע ניתוח חוזר, נפגעת.

פרוגנוזה: בסרקומות מאופיינת הפרוגנוזה לפי חזרה מקומית של הגידול, הימצאות גרורות מרוחקות ותמותה.

בסרקומות רקמה רכה בגפיים, למשך 5 שנים, סיכון החזרה המקומית נע בין 6-17%, הופעת גרורות בין 22-36% וסיכון תמותה מגיע לרבע עד שליש מהחולים. הגורם הטיפולי המשפיע ביותר על הפרוגנוזה, הוא הגבול הכירורגי של הכריתה. סוג הרקמה הגידולית חשוב כמובן לפרוגנוזה, ולגידולים בדרגה היסטולוגית גבוהה יותר אחוזי חזרה, שליחת גרורת ותמותה גבוהים יותר. הפרוגנוזה פחות טובה גם בסרקומות עמוקות לפסיה ובגודל מעל 5 ס"מ. התכייבות של הסרקומה מהווה גורם פרוגנוסטי גרוע. לסרקומה שהופיעה לאחר הקרנות, סיכון גבוה יותר לחזרה מקומית ולשלוח גרורות. חדירה לעצם וגיל מבוגר הם גורמים נוספים לפרוגנוזה פחות טובה.

ריאות הן האתר השכיח ביותר לגרורות דרך המערכת הוורידית. יש מספר סרקומות כמו רבדומיוסרקומה, הנוטות לשלוח גרורות בדרך לימפתית.

טיפול כירורגי: מודגש שוב כי הכירורג המבצע את הביופסיה הוא זה שיבצע את הניתוח הדפיניטיבי במקרה של גידול ממאיר. הגישה המועדפת היום היא כריתה רחבה (Wide resection). קטיעה מלאה של הגפה נהוגה כאשר כריתה רחבה תפגע במבנים נוירווסקולריים קריטיים לתפקוד הגפה או כאשר התפקוד לאחר קטיעה יהיה טוב יותר, מאשר ניתוח נרחב משמר גפה.

טיפול בקרינה: נמצא, כי קרינה אחר ניתוחית או לפני ניתוחית, יעילה בהקטנת הסיכון לחזרה מקומית של הסרקומה.  

כימותרפיה: קיימת מחלוקת לגבי יעילות כימותירפיה בסרקומות והן נהוגות בעיקר במקרי סרקומות בדרגה גבוהה, בסרקומות גדולות ועמוקות.

Jernigan EW. Esther RJ. Soft tissue masses for the general orthopedic surgeon. Orthop. Clin N Am 46 (2015)417-428

סגור חלון