Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/12/2016 סינוסיטיס חדה במבוגרים: דיון מקרה מה-NEJM (שאלת CME)

הצגת המקרה

אישה בת 28 שנים פונה בשל הופעה חדשה של נזלת, כאב ראש פרונטאלי וחום של 39.5 מעלות צלזיוס. חום גופה התנרמל תוך יומיים, אך לאחר 12 ימים היא סבלה מגודש ניכר באף וטפטוף אחורי מוגלתי, ללא הטבה. האם מהלך מחלה זה מרמז לדלקת סינוסים חיידקים חדה או להמשך זיהום נגיפי בדרכי נשימה עליונות? כיצד יש לנהל מקרה זה?

הבעיה הקלינית

דלקת סינוסים (סינוסיטיס) מוגדרת כדלקת תסמינית של הסינוסים הפארא-נזאליים וחלל האף ושכיחותה בקרב מבוגרים בארצות הברית עומדת על כ-30 מיליון מקרים בשנה. סינוסיטיס מסווגת לפי משך המחלה כאקוטית (עד ארבעה שבועות), כרונית (למעלה משלושה חודשים), או סב-אקוטית (בין 4 שבועות ועד 3 חודשים). למרות שמרבית המקרים של בסינוסיטיס אקוטית נובעים מזיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות, אלו גם קשורים באסתמה, נזלת אלרגית, עישון וחשיפה פאסיבית לעישון.

סינוסיטיס אקוטית מסווגת עוד לפי הגורם החשוד כסינוסיטיס חיידקית אקוטית או סינוסיטיס נגיפית אקוטית. למרות שעד 90% מהחולים עם זיהום בדרכי נשימה עליונות סובלים מסינוסיטיס נגיפית אקוטית, רק 0.5-2.0% מהמקרים מתקדמים לסינוסיטיס חיידקית. הפתוגנים הנפוצים בבני אדם במקרים של סינוסיטיס חיידקית אקוטית כוללים Streptococcus pneumonia , Haemophilus influenza , Moraxella catarrhalis ו-Staphylococcus aureus .

המהלך הטבעי של סינוסיטיס אקוטית במבוגרים הוא חיובי; כ-85% מהחולים צפויים להקלה או היעלמות של התסמינים בתוך 7-15 ימים ללא טיפול אנטיביוטי. למרות זאת, טיפול אנטיביוטי ניתן ל-84-91% מהחולים עם אאבחנה של סינוסיטיס אקוטית. הסיבה לחוסר ההתאמה הנ"ל נעוצה בציפיות המטופלים לטיפול אנטיביוטי וחוסר-עקביות בין ההנחיות הקליניות ודפוסי טיפול אנטיביוטי.

גישות ועדויות

אבחנה

אבחנה מדויקת של סינוסיטיס חיידקית אקוטית כוללת תחילה הבחנה בין סינוסיטיס אקוטית ובין זיהום נגיפי בדרכי נשימה עליונות על-בסיס הסימנים והתסמינים ולאחר מכן הבחנה בין זיהום חיידקי ונגיפי, על-בסיס מהלך המחלה. בחולים עם סינוסיטיס אקוטית לרוב תסמינים בולטים וממוקדים יותר לאזור הסינוסים והאף, בהשוואה לאלו עם זיהום נגיפי בדרכי נשימה עליונות. סינוסיטיס אקוטית מלווה בעד ארבעה שבועות הפרשת נזלת או טפטוף אחורי עם גודש של האף ו/או כאב, לחץ או מלאות בפנים.  אבחנה המבוססת על הפרשה נזאלית מוגלתית היא המדויקת ביותר, למרות שחלק מההנחיות מתירות אבחנה ללא נוכחות נזלת.

מהלך זיהום נגיפי בדרכי נשימה עליונות עשוי להוביל לסינוסיטיס נגיפית חדה, מאחר וקרוב ל-90% מהחולים סובלים מדלקת המתפשטת לממברנות הריריות בחללי הסינוסים. תסמיני זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות לרוב מגיעים לשיא בשלב מוקדם, עם הקלה עד היום השלישי של המחלה והיעלמות לאחר שבוע, אם כי ב-25% מהחולים התסמינים עשויים להימשך זמן ארוך יותר אך במגמת הטבה. מנגד, סינוסיטיס חיידקית אקוטית נותרת 10 ימים ומעלה ללא שיפור, או במקרים נדירים יותר, מתבטאת בהחמרת תסמינים במהלך עשרת הימים הראשונים לאחר שיפור ראשוני.

נזלת מוגלתית מלווה בסיכוי מוגבר לזיהום חיידקי בסינוס המקסילארי ועדות הדמייתית לסינוסיטיס אקוטית. עם זאת, ממצא זה וסימנים או תסמינים אחרים (דוגמת חום או כאב פנים) אינם יכולים להבחין במדויק בין זיהום נגיפי וחיידקי. בדומה, ממצאים בבדיקות הדמיה ו-CT אינם יכולים לשמש להבחנה בין שני סוגי הזיהום. בדיקות הדמיה מיועדות לחולים עם חשד לסיבוכים בחלל העין או בתוך הגולגולת.

טיפול

טיפול אנטיביוטי לעומת מעקב בלבד

מחקרים להערכת יעילות טיפול אנטיביוטי במקרים של סינוסיטיס אקוטית כללו מבוגרים שהיו בריאים טרם הופעת המחלה וקיבלו טיפול במסגרת רפואה ראשונית. מרבית המחקרים לא כללו נשים הרות או מניקות, או חולים לאחר טיפול אנטיביוטי לאחרונה, וחלק כללו חולים עם מחלה חמורה, תסמינים ממושכים, מחלות רקע, חסר חיסוני, ניתוח סינוסים קודם, או כל סוג אחר של סינוסיטיס מעבר לדלקת של הסינוס המקסילארי.

Amoxicillin הינה התרופה האנטיביוטית הנפוצה שנבחנה במחקרים מבוקרי-פלסבו. ההנחיות הנוכחיות מזהירות כנגד טיפול ב-Clarithromycin או Azithromycin בשל עמידות Streptococcus pneumonia למקרולידים.  מרבית המחקרים לא הדגימו כל השפעה של טיפול אנטיביוטי על חציון משך הכאב או המחלה בחולים עם סינוסיטיס אקוטית. סקירות שיטתיות לרוב הדגימו שיעור גבוה יותר משמעותית של שיפור קליני לאחר 7-15 ימים עם טיפול אנטיביוטי, בהשוואה לפלסבו, אך אלו הדגימו הבדלים קטנים בין הקבוצות. שיעורי ההצלחה נעו בין 77-88% עם טיפול אנטיביוטי לעומת 73-85% עם פלסבו.  מסקירה שיטתית אחת שכללה שמונה מחקרים עלה כי טיפול אנטיביוטי קיצר את הזמן עד להחלמה.

אל מול התועלת האפשרית של טיפול אנטיביוטי יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי של הטיפול והתפתחות חיידקים עמידים לטיפול אנטיביוטי. תופעות לוואי נפוצות של תרופות אנטיביוטיות כוללות בחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן. תופעות לוואי מתועדות בממוצע, ב-27% מהמטופלים בתרופות אנטיביוטיות, אל מול 15% מהמטופלים בפלסבו.

סיבוכים אפשריים של סינוסיטיס חדה (דוגמת צלוליטיס, דלקת קרום המוח ואבצס בארובת העין או תוך-גולגולתי) הם נדירים, וההיארעות של סיבוכים אלו דומה באלו שקיבלו טיפול אנטיביוטי ואלו שטופלו בפלסבו. סקירה שיטתית שכללה 10 מחקרים מבוקרים מצאה כי סיבוך חמור אחד של המחלה תועד ב-1,211 מבוגרים בקבוצת הפלסבו (0.08%), כאשר בקבוצת הטיפול האנטיביוטי לא תועד כל סיבוך ב-1,239 המטופלים. לא תועדו סיבוכים חמורים אחרים בסקירה השיטתית או במחקר נוסף.

אין הבדלים ביעילות של תרופות אנטיביוטיות לטיפול בסינוסיטיס חיידקית אקוטית, ככל הנראה בשל השיעור הגבוה של שיפור עצמוני ובשל אופי המחקרים.  סקירה שיטתית שכללה חמישה מחקרים לא הדגימה הבדלים בשיעורי הצלחה קלינית בין תרופות ממשפחת קווינולונים ובין אוגמנטין.

במרבית המחקרים להערכת טיפול אנטיביוטי לסינוסיטיס חיידקית אקוטית, תרופות אלו ניתנו למשך 7-10 ימים. מסקירה שיטתית שכללה 12 מחקרים עלה כי אין הבדלים בשיעורי הצלחה קלינית או אירועים חריגים בין חולים שטופלו באנטיביוטיקה במשך 3-7 ימים או 6-10 ימים, אך הסיכוי לתופעות לוואי היה קטן יותר עם טיפול קצר יותר.

טיפול אדג'וונטי

משתי סקירות שיטתיות עלתה תועלת קטנה אך משמעותית לטיפול מקומי בגלוקוקורטיקואידים עם הטבה בתסמינים, בעיקר כאב וגודש אפי, לאחר 14-21 ימים. למרות שלא דווח על אירועים חריגים, האפשרות להכליל את הממצאים מוגבלת בשל הכללת ילדים בחלק מהמחקרים והעובדה כי חלק מהמחקרים בחנו גלוקוקורטיקואידים בלבד, בעוד שאחרים בחנו טיפול זה עם אנטיביוטיקה.

מנתונים מוגבלים ממחקרים אקראיים במבוגרים עם סינוסיטיס אקוטית עולה כי שטיפה נזאלית עם סליין מפחיתה תסמינים ומביאה לשיפור איכות החיים ופינוי מוקוציליארי. סקירה שיטתית של שטיפה נזאלית עם סליין לזיהום בדרכי נשימה עליונות, כולל סינוסיטיס, הדגימה תועלת לא-עקבית בחמישה מחקרים אקראיים-מבוקרים.  תופעות לוואי כוללות אי-נוחות וגירוי של האף. לא דווח על החמרה או התקדמות זיהום.

אין מחקרים אקראיים להערכת היעילות של נוגדי-גודש, נוגדי-היסטמינים או תכשירים מכייחים, לטיפול ספציפי במקרים של סינוסיטיס חיידקית אקוטית.

נסיבות מיוחדות

בנשים הרות ייתכן גודש כלי דם בחלל האף, העשוי לחקות סינוסיטיס אקוטית ולכן ישנה חשיבות לאבחנה נכונה. תרופות אנטיביוטיות מקובלות לטיפול בסינוסיטיס בנשים הרות כוללות Amoxicillin , Amoxicillin-Clavulanate ובנשים רגישות לפניצילין, Clindamycin עם Cefixime או Cefpodoxime .

בחולי סוכרת או מחלות דיכוי חיסוני אחרות קיים סיכון מוגבר לחיידקים עמידים ויש מקום לטיפול ב-Amoxicillin-Clavulanate . בהעדר הטבה בתסמינים בתוך 72 שעות, יש להשלים תרבית מהאף לחיידקים עמידים או אטיפיים. חום גבוה (מעל 39 מעלות צלזיוס) או כאב עז בפנים יעלו חשד לזיהום פטרייתי פולשני.

יש מקום להפניה לרופא אא"ג בחולים עם מחלה עמידה או חוזרת (שלושה אירועים ומעלה בתוך שישה חודשים), או בנוכחות גורם אחר לתסמינים (דוגמת גידול והפרעה מבנית). הפניה דחופה והערכה נדרשים בחולים בהם עולה חשד לסיבוכים בארובת העין או תוך-גולגולתיים.

מסקנות והמלצות

הטיפול הראשוני בסינוסיטיס חיידקית אקוטית יתבסס על החלטה משותפת עם המטופלת. במידה ובוחרים במעקב בלבד, ניתן לספק למטופלת מרשם לאנטיביוטיקה לשימוש במידת הצורך במידה ותחול החמרה בכל שלב או אם התסמינים לא משתפרים לאחר שבעה ימים. יש להמליץ לה ליצור קשר עם הרופא במידה והתסמינים אינם משתפרים עד למועד זה או אם חלה החמרה בתסמינים בכל שלב.

במידה ובוחרים בטיפול אנטיביוטי, מומלץ מתן Amoxicillin במינון 1000 מ"ג פומי, שלוש פעמים ביום, למשך חמישה ימים, אלא בנוכחות מחלת רקע  הדורשת מתן Amoxicillin-Clavulanate . במקרה של רגישות לפניצילין יומלץ טיפול ב-Doxycycline .

עוד מומלץ שימוש במשככי כאבים או מתן אפי של גלוקוקורטיקואידים לפי הצורך להקלה על כאב, לחץ או מלאות באזור הפנים. גודש אפי מוקל עם גלוקוקורטיקואידים מקומיים ותתכן תועלת לתרסיס נוגד-גודש במשך עד חמישה ימים, להגבלת הסיכון להישנות גודש. שטיפות סליין עשויות להקל במקרה של נזלת מוגלתית. נוגדי-היסטמינים ישמשו למטופלים עם אלרגיה ידועה. אין מקום לטיפול פומי בגלוקוקורטיקואידים.

למאמר

N Engl J Med; 375; 10, September 8, 2016

סגור חלון