Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

29/08/2019 דימום רחמי חריג באישה בגיל הפוריות: סקירת עדכון מה-JAMA

כשליש מכלל הנשים בגיל הפוריות צפויות לחוות דימום רחמי חריג במהלך חייהן, המוגדר כדימום חריג במשך, כמות או מועד. דימום רחמי חריג עלול לפגוע באיכות החיים של הנשים, אך לרוב ניתן לטפל במקרים אלו בצורה יעילה.

 כדי להקל על הבלבול על-רקע המונחים הקודמים שהיו בשימוש וכללו מנורגיה (Menorrhagia) ומנו-מטרורגיה (Meno-Metrorrhagia), איגוד ה-International Federation of Gynecology and Obstetrics הציג בשנת 2011 טרמינולוגיה עדכנית לדימום רחמי חריג בנשים לא-הרות. דימום וסתי כבד (Heavy Menstrual Bleeding) נוגע לדימום סביב ביוץ הנמשך למעלה משמונה ימים או כבד דיו בכדי לפגוע באיכות החיים של האישה, דפוס דימום רחמי חריג השונה מזה של דימום לא-סדיר על-רקע הפרעה בביוץ (Abnormal Uterine Bleeding with Ovulatory Dysfunction, או AUB-O).

 

הערכה

מאחר ולא כל הדימומים החריגים הם ממקור רחמי, ההערכה צריכה לשלול מקור חוץ-רחמי לדימומים (דוגמת צוואר הרחם, לדן, עריה, או דרכי שתן או עיכול). בנוסף, מעבר לאנמנזה כללית, ניתוחית וגניקולוגית, אנמנזה ממוקדת להערכת דימום רחמי חריג כוללת הערכת דפוס הדימום. דימום וסתי כבד נובע לעיתים קרובות מפיברואידים ברחם, אך עשוי לנבוע גם מהתקן תוך-רחמי עשוי נחושת או הפרעות קרישה. בניגוד לדימום המחזורי הצפוי עם דימום וסתי כבד, דפוס שאינו ניתן לחיזוי מרמז ל-AUB-O, לרוב משנית לתסמונת שחלות פוליציסטית, סביב מועד הופעת מחזור ראשון או בתקופת פרי-מנופאוזה, או משנית לשימוש באמצעי מניעה הורמונאליים. דימום בין מחזורים עשוי לנבוע מפוליפ ברירית הרחם, Endometritis, או התקן תוך-רחמי, בעוד שדימום לאחר מגע מיני מרמז לנוכחות מחלת צוואר רחם (דלקת צוואר רחם, פוליפ, או ממאירות).

 

הערכת תסמינים לאתיולוגיות ספציפיות לדימום רחמי חריג (למשל, שיעור יתר עשוי לרמז לאבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות) עשויה לסייע בקביעת האבחנה. שימוש בנוגדי-קרישה עשוי להוביל לדימום וסתי כבד, בעוד שתרופות המעלות את רמות פרולקטין בדם (דוגמת Risperidone או Haloperidol) עלולות להוביל ל-AUB-O.

 

יש להשלים בדיקה של האגן ומדידת סימנים חיוניים. חום מרמז למחלה דלקתית של האגן (Pelvic Inflammatory Disease) ותת לחץ דם אורתוסטטי מרמז לדימום חמור דיו בכדי להוביל לתת-נפח. בדיקה של הנרתיק עשויה להדגים זיהום או נגעים בצוואר הרחם; יש לתעד גם נוכחות דם טרי או ישן או קרישי דם. רחם גדול או לובולארי מרמז לאפשרות של ליומיומה (Leiomyoma) או אדנומיוזיס (Adenomyosis). רגישות בצוואר הרחם או בטפולות נפוצה בנשים עם מחלה דלקתית של האגן. נוכחות סימני היפר-אנדרוגניזם (דוגמת אקנה ושיעור יתר) מרמזת ל-AUB-O משנית לתסמונת שחלות פוליציסטיות; בעוד שגלקטוריאה מרמזת להיפר-פרולקטינמיה.

 

יש מקום להשלים בדיקת הריון במקרים של דימום רחמי חריג באישה מתחת לגיל 55 שנים, כולל נשים המדווחות על מחזור ווסת תקין לאחרונה, העדר פעילות מינית, או שימוש באמצעי מניעה. בדיקות מעבדה צריכות לכלול ציטולוגיה של צוואר הרחם ו/או בדיקת HPV (Human Papillomavirus) בנשים שלא השלימו בדיקת סקר באחרונה לסרטן צוואר הרחם,  כמו כן יש לבצע בדיקות ל-Chalmydia, Neisseria ו-Trichomonas בנשים מתחת לגיל 25 או בנוכחות הפרשה מהנרתיק, כאב אגני, מספר רב של בני זוג או בן זוג חדש ליחסי מין, או רגישות של הטפולות.

בנשים עם דימום וסתי כבד יש להשלים ספירת דם מלאה וריכוז פריטין בדם בשל סיכון לחסר ברזל עם התפתחות אנמיה על-רקע חסר ברזל. לויקוציטוזיס עשויה להעיד על מחלה דלקתית של האגן או דלקת של רירית הרחם לאחר לידה.

בנשים עם חשד ל-AUB-O, יש להשלים הערכה של תפקודי התריס וריכוזי פרולקטין. מחלת Von Willebrand מלווה לרוב בדימום כבד בעת הופעת מחזור ראשון, כמו גם או דימום ממושך מריריות. הערכה של הפרעות דמם נדרשת כאשר הגורם לדימום וסתי כבד אינו ברור.

יש להשלים ביופסיה של רירית הרחם לאחר שלילת הריון בנשים עם דימום רחמי חריג וסיכון מוגבר לממאירות זו, כולל נשים בגילאי 45 שנים ומעלה, נשים שמנות, חשיפה לאסטרוגן ללא חשיפה לפרוגסטרון ונשים עם דימום רחמי חריג ממושך או לאחר כישלון טיפול תרופתי.

בדיקות הדמיה, בעיקר אולטרה-סאונד נרתיקי, עשויות לשמש בהערכת נשים אלו, בפרט במידה שהבדיקה מרמזת לרחם מוגדל או מסה בטפולות, או במקרים שבהם התסמינים נמשכים למרות טיפול ראשוני. בדיקות הדמיה עשויות לסייע גם באישור חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות וכן להדגים פוליפים או ליומיומה בחלל הרחם. אולטרה-סאונד של הבטן עשוי לשמש במקרים של נשים בתולות, או במקרים אחרים בהם אולטרה-סאונד נרתיקי אינו הולם וכן הוא עשוי לסייע בהערכת מסות באגן. בדיקות CT או MRI מהוות קו-שני . אולטרה-סאונד עם עירוי סליין במרפאה עשוי לשמש במקרים בהם עלה חשד לפוליפים או פיברואידים בחלל הרחם. לחילופין, ניתן להשלים היסטרוסקופיה, במהלכה ניתן להשלים דגימות ביופסיה ו/או הסרת ממצא בתוך חלל הרחם.

 

טיפול

יש לטפל במצבים של דימום וסתי כבד כאשר ישנה פגיעה באיכות החיים או התפתחות אנמיה. נשים עם AUB-O המעוניינות בפוריות נדרשות לטיפולי פוריות. תסמיני דימום רחמי חריג עשויים להימשך עד מנופאוזה. למרות שנשים רבות עשויות להעדיף טיפול תרופתי ארוך-טווח, אחרות עשויות לבחור באבלציה של רירית הרחם או הסרת הרחם. במקרים מתאימים, יש לטפל בגורם הספציפי לדימום רחמי חריג (למשל טיפול הורמונאלי מתאים במקרים של תסמונת שחלות פוליציסטיות, טיפול אנטיביוטי לדלקת של רירית הרחם). ניתן לטפל בממצאים פתולוגיים בתוך חלל הרחם, כולל פוליפים או פיברואידים, במסגרת היסטרוסקופיה אמבולטורית.

 

במרבית הנשים עם דימום וסתי כבד, הטיפול הראשוני הוא שמרני, מאחר ונשים רבות מעדיפות להימנע מניתוח. בהעדר התוויות-נגד, גלולות משולבות הכוללת אסטרוגן-פרוגסטין מהוות טיפול ראשוני הולם. מינון גבוה של פרוגסטין פומי עשוי לשמש כאשר ישנה התווית-נגד ולעיתים יעיל יותר מתכשירים משולבים במינון נמוך.

 

התקן תוך-רחמי עם Levonorgestrel 52mg יעיל מאוד במקרים של דימום וסתי כבד, עם הפחתת שיעור הדימומים ביעילות הדומה לזו של אבלציה של רירית הרחם. התקן Mirena מאושר לטיפול במצבים אלו בנשים המעוניינות בהתקן למניעת הריון ועשוי לשמש גם במקרים של דימום וסתי כבד בנשים המעדיפות להימנע מניתוח או לשמר פוריות.

תכשירים דוגמת Tranexamic Acid (שתי טבליות במינון 650 מ"ג, שלוש פעמים ביום למשך עד חמישה ימים במהלך דימום כבד) או נוגדי-דלקת שאינם סטרואידים (דוגמת Naproxen במינון 500-1,000 מ"ג בעת הופעת הדימום וכל יום למשך חמישה ימים) אינם יעילים כמו תכשירים הורמונאליים, אך שימוש בתכשירים אלו מעבר להתוויות המאושרות עשוי להפחית דימום וסתי כבד ולהתאים לנשים שאינן מעוניינות בטיפול הורמונאלי, או בנוכחות התוויות נגד לטיפול זה.

 

במקרים בהם מתפתח חסר ברזל משנית לדימום, מומלץ מתן תוספי ברזל.

בנשים עם דימום וסתי כבד אשר אינן מעוניינות עוד בפוריות והשלימו את תכנית הילודה, אבלציה של רירית הרחם הינה גישה זעיר פולשנית במקרים של כישלון טיפול שמרני, או כאשר הנשים מעדיפות להימנע מטיפול תרופתי ארוך-טווח. במקרים בהם דימום וסתי כבד מלווה בפיברואידים, ניתן לשקול אמבוליזציה של עורק הרחם. כריתת רחם הינה טיפול דפיניטיבי לדימום וסתי כבד, אך כרוכה בשיעור סיבוכים גבוה יותר מאבלציה של רירית הרחם.

 

למאמר

JAMA, June 4 2019, Vol 321, Number 21

סגור חלון