Shao YC. Harwood P. Grotz MRW. Limb D. Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: A systemic review

אין הסכמה לגבי הטיפול המועדף בפגיעות בעצב הרדיאלי לאחר שברים בהומרוס. המצדדים באקספלורציה מוקדמת של העצב טוענים כי טכנית הסקירה פשוטה יותר בשבר טרי ומאפשרת אבחנה של חומרת הפגיעה בעצב. כמו כן החזרה פתוחה של השבר מקטינה את הסיכון לפגיעה נוספת בעצב מחלקי השבר שאינם יציבים. במהלך קיבוע פנימי פתוח ניתן לקצר את ההומרוס וכך להקטין מתח על העצב. בנוסף קיבוע מוקדם של השבר עשוי למנוע כליאה של העצב בתוך הקלוס.

לעומתם מצביעים המתנגדים לאקספלורציה מוקדמת על ההתאוששות הספונטאנית של העצב החלה ברוב המקרים ולפיכך יתכן כי ההתערבות הכירורגית על כל סיבוכיה האפשריים מיותרת.

רוב העבודות העוסקות בנושא הן תיאורי מקרים בודדים, רטרוספקטיביים ולכן קשה להסיק מסקנות חותכות לגבי הטיפול המועדף.

במאמר הבא נסקרו עבודות שפורסמו ב 40 השנים האחרונות לגבי פגיעות של העצב הרדיאלי לאחר שברים בהומרוס. מתוך 391 עבודות נמצאו 35 ראויות לסקירה (בין היתר: בשפה אנגלית או גרמנית, מעל 10 מקרים במאמר). נבדקו סוג השבר, הטיפול, המעקב, ותוצאות הפגיעה בעצב הפגוע.

על סמך ניתוח 25 מאמרים נמצאה:

• שכיחות של פגיעה בעצב הרדיאלי ב 11.8% משברי הדיאפיזה של ההומרוס (532 פגיעות עצביות מ 4517 שברים).


• השכיחות גבוהה בעיקר בשברים רוחביים או ספירליים  במרכז ההומרוס.


• מסך 1045 חולים עם פגיעה בעצב הרדיאלי 921 החלימו (88%).


• 581 חולים טופלו תחילה בטיפול שמרני.


• ב- 411 העצב החלים ספונטאנית (70.7%).


• מתוך 170 החולים בהם לא נצפתה החלמה ספונטאנית משך יותר מחודשיים, בוצעה אקספלורציה ל 149 חולים, וב- 98 מקרים (66%) הושגה התאוששות.


• בסך הכל אחוז המתאוששים ללא ניתוח מוקדם הגיע ל 87.6%.


• 314 חולים עברו אקספלורציה מוקדמת (תוך 3 שבועות מהפציעה) ב 276 חלה התאוששות של העצב הרדיאלי (87.9%). ההבדל בין שתי הקבוצות אינו משמעותי סטטיסטית.


• ב 46% מהאקספלורציות נמצא עצב תקין או עם קונטוזיה בלבד שלא חייבה המשך התערבות ניתוחית לגבי העצב.


• בכ 13% נמצא העצב כלוא בין חלקי השבר 23% העצב נמצא קרוע.


• על סמך נתונים לגבי 101 חולים היה הזמן הממוצע לתחילת התאוששות העצב 7.3 שבועות (שבועיים עד חצי שנה). הזמן הממוצע להחלמה מלאה היה חצי שנה (3.4 חודשים עד שנה).

לאור הממצאים האלו מציעים המחברים לא לבצע אקספלורציה מוקדמת במקרה של פגיעה בעצב הרדיאלי לאחר שבר בדיאפיזה של ההומרוס.

כמה זמן לחכות עד להתאוששות ולפני החלטה על אקספלורציה מאוחרת? לא יותר מ 6 חודשים מייעצים המחברים ומציעים את השיטה הבאה: על צילום הרנטגן למדוד את המרחק מהשבר ועד נקודת העצבוב של הברכיורדיאליס הנמצאת כ 2 ס”מ מעל האפיקונדייל הלטרלי. בהנחה שעצב מתאושש בקצב של 1 מ”מ ביום, ובהוספה של 30 יום החישוב המתימטי פשוט.

במאמר מצורף תרשים זרימה המפרט את דרכי הטיפול המומלצות. במקרים בהם יש פגיעה בעצב הרדיאלי בנוכחות שבר פתוח, פגיעה ווסקולרית או שבר המחייב קיבוע ניתוחי מומלצת כמובן אקספלורציה של העצב במהלך הטיפול הניתוחי הראשוני. במקרים בהם הפגיעה הראשונית אינה מחייבת טיפול ניתוחי מציעים המחברים להמתין את משך הזמן הדרוש להתאוששות העצב על פי החישוב  הנ”ל או להסתייע בבדיקת על קול (US) לסקירת שלמות העצב.

Shao YC. Harwood P. Grotz MR. Limb D. Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: A systemic review. J Bone Joint Surg Br. 2005 87(12):1647-52