מאמרי מערכת

טיפול כירורגי לעומת טיפול שמרני בפריקת המפרק האקרומיוקלוויקולרי – סקירת קוקריין/מאת ד''ר אבי פנסקי

13/09/2021

סקירת הספרות המעמיקה הזו עסקה בחיפוש הוכחה מדעית ליעילות טיפול כירורגי לעומת טיפול שמרני בפריקת מפרק האקרומיוקלוויקולרי  (Acromio-Clavicular-Joint ACJ).

מסקנה מבוססת על מחקר רפואי: אין עדיפות לטיפול כירורגי לעומת שמרני בפריקת ACJ במבוגרים. בשתי השיטות לא היו הבדלים מבחינת איכות חיים, תפקוד, וחזרה לפעילות שנה לאחר הפציעה. בטיפול כירורגי עולה הסיכון של סיבוכים הקשורים למשתל, זיהום, ותחושת אי נוחות ממושכת.

דגשים חשובים: השכיחות של פריקות ACJ מגיעה ל 9% מסך פציעות הכתף באוכלוסייה הכללית ול 40% מפציעות הכתף הקרב ספורטאי עילית. פציעה זו שכיחה בעיקר בשחקני פוטבול, מתאגרפים,  עוסקים באמנויות לחימה, ורוכבים., המנגנון הוא חבלה ישירה או נפילה על החלק העליון של הכתף. בבסיס הפציעה פגיעה ברצועה המייצבת של המפרק האקרומיו-קלוויקולרי ולעיתים גם במפרק האקרומיו-קורקואיד.

נהוג לחלק את הפציעה לדרגות חומרה 1-6 לפי רוקווד. בדרגה 1 קרע חלקי ברצועה אקרומיוקלוויקולרי (ACL) והרצועה האקרומיוקוראקואיד ((ACO שלמה. בדרגה 2 ACL קרועה ורצועת ACO קרועה חלקית. המפרק עצמו בפריקה חלקית. בדרגה 3 שתי הרצועות קרועות והמרחק של נדידת הקלוויקולה לעומת האקרומיון מגיעה ל 25%-100% לעומת הצד הבריא. בדרגה 4 פריקה אחורית, בדרגה 5 הקווילקולה מרוחקת מעל 100% לעומת הצד הבריא ודרגה 6 פריקה נמוכה.

המחקר כלל 6 מאמרים באיכות גבוהה אקראיים או אקראיים חלקית ומבוקרים. סך הכל נבדקו 357 מטופלים רובם גברים בגיל ממוצע 32 שנים. סיכון ההטייה במחקר היה גבוה כיוון שלא ניתן היה לבצע סמיות וכמובן לא אתי לבצע חתך ללא ניתוח.

לא בכל המחקרים צויינה דרגת הפריקה, אך נראה היה כי בכולם נכללו פריקות דרגה 3 ובחלקם דרגות 4-6.

תוצאות: התוצאות שנבדקו היו תפקוד הכתף, רמת כאב, כשלון טיפול ניתוחי שהוביל לניתוח נוסף, חזרה לפעילות ותופעות לוואי.

מבחינת תפקוד הכתף נמצא כי ב 3 החודשים הראשונים התפקוד נפגע פחות לאחר טיפול שמרני. בבדיקות התפקוד לטווח שנה לא נמצא הבדל בין שתי שיטות הטיפול. מבחינת כאב או כשלון הטיפול. חזרה לרמת פעילות קודמת הייתה מהירה ומוצלחת יותר במטופלים שמרנית.

תופעות לוואי רבות יותר דווחו בקרב אלו שטופלו כירורגית. תופעות אלו כללו זיהומים, סיבוכי משתל והגבלת טווח תנועה. יש להדגיש כי ההבדלים ברוב המדדים לא היו משמעותיים מאד מבחינת סטטיסטית.

מן הראוי להדגיש כי בהשוואה בין שתי שיטות הטיפול, נכללו בקבוצה השמרנית 35 שיטות טיפול ובקבוצה הכירורגית 150 (מאה וחמישים) שיטות כירורגיות שונות.

Yancey JR. Szczepanic M. Aacromioclavicular joint dislocation: surgical vs. conservative treatment.  Am Fam Physician. 2021 Jul ;104(1):28-29.

הערות העורך: מחקרי קוקריין מעניינים תמיד. במסגרת זו בודקים חוקרים בלתי תלויים נושאים לגביהם קיימים חוסר הסכמה או וויכוח בין הרופאים. החוקרים בודקים את כל המאמרים הרפואיים העוסקים בנושא המדובר, בוחרים רק את אלו ברמה מדעית גבוהה עליהם ניתן להתבסס ולבסס המלצות רפואיות. לא מפתיע להיווכח, שגם בנושאים הבוערים ביותר, מספר המאמרים הנכלל בסקירה הסופית מצומצם למדי. בנוסף בסוגיות מרובות המסקנה היא "לא הוכח כי..." או "נדרשים מחקרים נוספים באיכות גבוהה על מנת לבסס המלצה הולמת". עוד יש לזכור כי המסקנה הסופית מבוססת רק על מחקרים שנכתבו ונושאים שנחקרו. לגבי פריקות ACJ נמצא במחקר הנוכחי כי אין עדיפות לטיפול כירורגי על טיפול שמרני.

איך עלינו להתייחס למסקנה כזו המבוססת על 6 מחקרים ו 357 מטופלים?

מחד גיסא מתבקש שאין להמליץ באופן גורף לכל הלוקים בפריקה כזו להינתח, ולא רק בתלות בדרגת הפריקה (בדרגות 1-2 מקובל מאד טיפול שמרני). מאידך גיסא חובה לזכור כי המטופל הפונה אלינו אינו רק נתון סטטיסטי. כלומר כל מקרה לגופו. יתכן אמנם שטיפול שמרני ברוב המקרים עדיף וגם הזמן בסופו של דבר עושה את שלו, אבל אולי דווקא המטופל שלנו, הסובל מפריקה דרגה 4 או 5, כואב מאד, צפוי שלא ישתף פעולה בפיזיותרפיה, עובד עבודה פיזית או ספורטאי בדרגה גבוהה, אולי דווקא הוא מועמד לניתוח?

לסיכום: ההמלצה ברוב מקרי פריקת ACJ היא לטפל שמרנית, להפנות לפיזיותרפיה ולהרגיע את המטופל כי סיכוי טוב שיחזור לדרגת הפעילות הקודמת. עם זאת, אין לפסול טיפול כירורגי ובמקרי קיצון להפנות את המטופל למומחה הכתף.  

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<