חדשות

חשיבות הטמעת ההגדרה האוניברסלית הרביעית של אוטם וטרופונין רגיש מאוד, בחשד לאירוע כלילי חד/מאת ד''ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

30/01/2020

ההגדרה הרביעית (מ 2018) האוניברסאלית של אוטם ר"ת UDMI-4, עם עדיין 5 אטיולוגיות סטנדרטיות, שוב מנסה לסווג פתו פיזיולוגית, את סוגי הנזק המיו קרדיאלי, (type 1 TO 5 ), כולל העדפת השימוש בסמן נזק מיו קרדיאלי רגיש וספציפי יותר, טרופונין בעל רגישות גבוהה ר"ת Hs-cTn על פני cTn הדור הראשון.

נראה שהרגישות של בדיקת טרופונין העלתה מאד את שיעורי האבחנה של אוטם בכלל (בעקבות קרע או סדק ברובד טרשתי ויצירת קריש כמקובל באוטם ספונטני, המוגדר אוטם מטיפוס 1 –T1MI ) , ובפרט אוטם  מטיפוס 2- T2MI אוטם משני לגורם המפר איזון של הספקה\תצרוכת חמצן מיו קרדיאלית, לרב על מחלה כלילית ידועה (לא בהכרח).

המינוח של T2MI כולל מגוון רחב של הגדרות, פרזנטציות קליניות מגוונות, עם או בלי תעוקה, בליווי או ללא שינויי אק"ג איסכמיים, אם בחדרי מיון או במחלקות אשפוז, תחת אבחנות עיקריות שונות ותחלואה נלווית, או לאחר ניתוחים שונים, לא קרדיאליים.

תתכן עלייה ברמת טרופונין (עלייה של Hs-cTn  מעל אחוזון 99% באוכלוסייה הרגילה כ- 99th percentile cutoff point המגדיר נזק מיו קרדיאלי) ללא איסכמיה כלילית, כתת קבוצה לפי קלסיפיקציה UDMI-4 , של נזק מיו קרדיאלי ללא מאפיינים קליניים של סימפטומים, סימנים, או אק"ג של איסכמיה מיו קרדיאלית (כ non ischemic myocardial injury ר"ת NIMI):

  • כ myocardial injury without acute ischemia, מסווגת כ acute injury אם מודגמת עלייה או ירידת ערך הסמן מעל 20% בין 2 בדיקות (לדוגמה אי ספיקת לב חדה או מיוקרדיטיס), או
  • כרונית chronic injury אם אין שינוי מעבר ל 20% בין 2 בדיקות (כגון מחלת לב מבנית כרונית, או אי ספיקת כליות כרונית וכו').

עדיין יש בלבול מסוים בעיקר בין הגדרת של T2MI לבין NIMI , ובעיקר אין מחקרים רבי היקף אשר בדקו את היתרון הקליני של UDMI-4 והשימוש ב Hs-cTn לגבי ההשלכות על הטיפול והתחזית בעקבות יישומם בפרקטיקה היום יומית, ובמשך השנים נראה שהתחזית בשניהם לא שפירה.

במחקר תוצא קודם של הקבוצה הסקוטית מחקר High-STEACS, הודגמה רה קלסיפיקציה בעזרת הטמעת בדיקת Hs-cTn לעומת cTn , של 1 מתוך 6 מטופלים המגיעים עם חשד ל ACS כבעל נזק מיו קרדיאלי, אך ללא שיפור ברור בתוצאים.

 

מטרת המחקר:

מחקר נוכחי מדווח אנאליזה שניונית שהוגדרה מראש במחקר תוצא הנ"ל  High-STEACS ר"ת של High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome שנועדה להעריך אם הטמעה של UDMI-4 ובדיקות Hs-cTnI יובילו לשינויים

  1. במערך האבחוני,
  2. הטיפולי,
  3. ובתוצאים.

 

שיטות:

מחקר רב מרכזי סקוטי (סך 10 מרכזים) מבוקר אקראי בשיטת stepped-wedge cluster , ב 48282 מטופלים עוקבים שהגיעו לחדרי מיון  עם כאב בחזה וחשד ל ACS .

כל המטופלים שפנו עם חשד ל ACS, למיון ב 10 מרכזי המחקר, עם ערכים מוגברים של טרופונין מעל אחוזון 99% באוכלוסייה הרגילה (99th percentile upper reference limit -URL cutoff point ):

  • מטופלים בשלב הבקרה validation phase , (שלב שערך 6 חודשים) עם ערכים מוגברים של cTnI , בהם נבדק גם Hs-cTnI (אך הערך לא נמסר למטפלים כך שהחלטות קליניות בוצעו לפי UDMI-3 וערכי cTnI),
  • ומטופלים בשלב הטמעת implementation, עם ערכים מוגברים של Hs-cTnI סגולית- מין 99% URL, בו החלטות קליניות בוצעו לפי הגדרות UDMI-4 (בהם גם נלקחו ערכי cTnI שלא נמסרו למטפלים),

עברו  ריבוד על ידי 2 פוסקים בהתאם  לקלסיפיקציה האבחנתית 3-UDMI כאשר באי הסכמה השלישי הכריע ובהמשך,

במחקר נוכחי בוצעה כאמור אנאליזה שניונית  בכולם לפי הקלסיפיקציה  החדשה  UDMI-4  ובדיקות Hs-cTnI במטרה להשוות:

  1. תוצא ראשוני של היארעות אוטם (ספונטני T1MI או בעקבות פקקת תומכן T4bMI) או מוות מסיבה קרדיו וסקולרית,
  2. ותוצא שניוני של מוות מסיבה אחרת לא קרדיו וסקולרית (ועוד),

בתום מעקב שנה לרוחב קבוצות האבחנה, ובהתאם לשני הדירוגים האוניברסליים.

לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי - הקליקו כאן

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני