בסקירה זו מציג ומנתח ד”ר אבי פנסקי את המאמר שפורסם ב-   C lin Rehabil ע”י חוקרים ישראלים (שמותיהם בסוף הכתבה), שהעבירו אלינו את המאמר לסקירה, ועל כך אנו מודים להם.

חולשה של השריר הארבע ראשי היא פקטור משמעותי בלוקים באוסטיאוארטריטיס (OA ) של הברך. יש הקושרים בין חולשת שריר זה לבין התפתחות  OA של הברך, עצמת הכאב ודרגת המוגבלות הכרוכים במחלה זו. לכן, לתרגילים לחיזוק השריר הארבע ראשי, חשיבות רבה בתוכנית השיקום של הלוקים ב OA של הברך. גירוי חשמלי נוירומוסקולרי שטחי (NMES ) הוא שיטת טיפול בלתי פולשנית, שנמצאה בשילוב עם תרגול אקטיבי, יעילה לחיזוק השריר הארבע ראשי במחלות שונות. 

במספר עבודות נמצא כבר כי NMES תורם לחיזוק השריר, הקטנת הכאב והמוגבלות ב OA של הברך, אך יעילות שילוב גירוי חשמלי ופעילות אקטיבית לא נבדקה עד כה.

מטרת המחקר: בדיקה האם שילוב של גירוי חשמלי ותרגול אקטיבי של השריר הארבע ראשי מביאים לחיזוק השריר, הפחתת הכאב ושיפור התפקוד במידה גדולה יותר מאשר תרגול אקטיבי בלבד. 

שיטות: במחקר נכללו מטופלים שהופנו למכון פיזיותרפיה לטיפול אורטופדי באבחנת OA של הברך משך 15 חודשים (2008-2009). תנאי הקבלה לקבוצות המחקר כללו בין השאר גיל מעל 50, ממצאים רנטגניים המתאימים ל OA  של הברך וכאב בברך לפחות משך 3 חודשים. לא נכללו מטופלים שלקו במחלות רקע שעלולות לגרום לקושי תפקודי או מקרים בהם NMES אינו אפשרי. המטופלים שגוייסו למחקר חולקו אקראית לאחת משתי קבוצות הטיפול שצוינו לעיל.

כל מפגש טיפולי כלל קבוצה של 6-8 מטופלים שהודרכו בהתאם לפרוטוקול קבוע ע”י אחד משלושה פיזיותרפיסטים מנוסים. נערכו 2 מפגשים בשבוע משך 6 שבועות. כל מפגש ארך 45 דקות. הטיפול כלל תרגילים לטווח תנועה, תרגילים לחיזוק שרירי הברך והגפה התחתונה, תרגול פעילויות  ושיווי משקל. קבוצת ה NMES קיבלה בנוסף בכל מפגש גירוי חשמלי לחיזוק השריר ה 4 ראשי.

הערכת המטופלים בוצעה בשני מועדים. האחד לפני החלוקה לאחת מקבוצות הטיפול והשני תוך שבוע לאחר גמר הטיפול. הערכת המטופלים כללה הערכת כאב סובייקטיבית, הערכת תפקוד (WOMAC ) סובייקטיבית, הערכת תפקוד אובייקטיבית שכללה קצב הליכה נינוחה (זמן למרחק 10 מטרים), זמן קימה מכסא הליכה למרחק 3 מטרים וחזרה לישיבה, וזמן טיפוס וירידה של 8 מדרגות. הערכת כוח כיווץ איזומטרי של הקוודריספס בוצעה בישיבה בכיפוף ירך וברך ב 90 מעלות במערכת ממוחשבת.  

תוצאות: 63 מטופלים (52 נשים ו 11 גברים) עמדו בתנאי הסף להיכלל באוכלוסיית המחקר. 13 נפלטו במהלך הטיפולים מסיבות שונות. ירידה משמעותית בכאב נצפתה בשתי הקבוצות בתום הטיפול, גדולה יותר בקבוצת ה NMES . מדדי התפקוד, הן האובייקטיבים והן הסובייקטיבים השתפרו משמעותית בשתי הקבוצות בתום תקופת הטיפול ללא הבדל בין הקבוצות. כוח כיווץ איזומטרי מקסימלי עלה משמעותית בשתי הקבוצות בתום הטיפול ללא הבדל בין הקבוצות. לעומת זאת מדידת האקטיבציה של השריר ה 4 ראשי (נגזרת מחישוב של כוח רצוני וכוח המופק ע”י גירוי חשמלי) הראתה עדיפות ברורה לקבוצת ה NMES .

דיון: במחקר נמצא כי לצירוף של NMES ושיקום פיזיקלי עדיפות על שיקום פיזיקלי בלבד מבחינת שיפור בכאב ובאקטיבציה של השריר ה 4 ראשי. יש להדגיש כי מבחינת שיפור תפקוד וכוח שריר 4 ראשי לא היה הבדל בין שתי הקבוצות . יתכן כי עוצמת גירוי חשמלי גבוהה יותר מזו בה נעשה שימוש המחקר, הייתה מביאה גם לשיפור גדול יותר בכוח ה 4 ראשי לעומת קבוצת הביקורת. עוד נמצא כי ל NMES יתרון באקטיבציה של השריר. (נטען כי לאקטיבציה של השריר ה 4 ראשי משמעות בקשר שבין כוח ה 4 ראשי לבין היכולת התפקודית של הלוקים בOA  של הברך). במאמר אחר שבדק נושא זה לא נמצא יתרון לקבוצת NMES . יתכן שהסיבה היא שבעבודה השנייה נבדקו מטופלים שלא בהכרח סבלו מכאבים. על פי התיאוריה בזמן כאב מופעלים מעכבי התכווצות, ואילו NMES מנטרל מעכבים אלו.

מגבלות המחקר נובעות בעיקר ממספר הנבדקים הנמוך יחסית, העובדה כי המעריך בתום תקופת הטיפול ידע לאיזה קבוצה משתייך כל מוערך, וכן ממשך המעקב הקצר ההתייחסות רק לתוצאות הטיפול מייד בתום המעקב. 

Elboim-Gabyzon M, Rozen N, Laufer Y. Does neuromuscular electrical stimulation  enhance the effectiveness of an exercise programme in subjects with knee  osteoarthritis? A randomized controlled trial. Clin Rehabil.2013 Mar;27(3):246-57

הערות העורך: בשמחה סקרנו את עבודת הדוקטורט של חוקרת ישראלית שזכתה להתפרסם בעיתון רפואי מכובד. לטובת הרופאים שביננו קיצרתי ודילגתי על שיטות מדידה ופרטי ניתוח  סטטיסטי. בחרתי להתרכז בעיק?ר לטובת המטפלים באוסטיאוארטריטיס של הברך.

אמת, המאמר בדק את ההבדל בין טיפול שיקומי סטנדרטי במכון פיזיותרפי, הכולל עבודה על  טווחי תנועה וחיזוק שרירים לעומת טיפול שהוסיף לנ”ל גם NMES , אך עדיין יש בינינו ספקנים, שאינם משוכנעים בערך של טיפול שיקומי בכלל ב OA של הברך. לטובת אלו נדגיש את השיפור הניכר בכאב, בתפקוד ובכוח השריר לאחר תקופת טיפול קצרה בשתי קבוצות הטיפול. שוב הוכח כי לפיזיותרפיה חשיבות רבה גם בטיפול במצבים כרוניים כ OA של הברך. ולפיזיותרפיסטים שבינינו הוצג נימוק לשילוב NMES בטיפול השיקומי.