טרשת העורקים כמחלה דלקתית

טרשת עורקים הנה המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי והיא מהווה את הגורם העיקרי לתחלואה ותמותה. בשנים האחרונות התברר שביסודה טרשת העורקים הנה מחלה דלקתית שבה לוקחים חלק מרכיבים רבים של מערכת החיסון.

כיום, יותר אמצעי מניעה וטיפול בטרשת העורקים מופנים למניעת וטיפול בתהליך הדלקתי, ולזיהוי הדלקת בשלבי המחלה המוקדמים יש חשיבות פרוגנוסטית כמו גם איתור מועמדים לטיפול פוטנציאלי.

באנשים המוגדרים כבריאים סדרה מגוונת של גורמים קשורים בדלקת וביניהם: זיהומים פשוטים בעור או בדרכי הנשימה, עששת, עישון, חוסר פעילות גופנית, והשמנה.

גורמי הדלקת עצמם יכולים לתרום להתפתחות טרשת העורקים ואחד מסמני הדלקת החשובים ביותר הוא חלבון ה CRP: C-Reactive Protein  , שככל הנראה לעצם נוכחותו בתגובה הדלקתית יש תפקיד פתוגנזי בתהליך הטרשת עצמו. ואכן במודלים שונים ניתן היה להראות שנוכחות דלקת מתמשכת ונמוכת עוצמה הייתה קשורה להתפתחות מואצת של טרשת עורקים ותמותה ממחלות לב.

האסתמה והאלרגיה כגורמי דלקת

מבין הגורמים הנפוצים לדלקת באוכלוסייה יש למנות את האסתמה, והנזלת האלרגית ששכיחותן נמצאת בעלייה מתמדת עד לכדי ממדי מגפה ומעריכים שעד שליש מהאוכלוסייה עשוי לסבול מהן.

כיום אנו יודעים שהתגובה האלרגית/האסמתית היא למעשה תגובה דלקתית העשויה להתבטא באיבר המטרה הנפגע (דרכי הנשימה העליונות או התחתונות למשל) או גם באופן סיסטמי. עד היום נבדקה השפעת האסתמה על מדדי דלקת נמוכת עצמה ועל היווצרות טרשת עורקים והסיכון ללקות במחלות לב רק באופן חלקי או עקיף והשאלה האם אסתמה או מחלות אלרגיות אחרות עשויות להוות גורם סיכון קרדיווסקולרי נותרה פתוחה.

מחלת הריאות החסימתית הכרונית כגורם סיכון קרדיווסקולרי

מחלת הריאות החסימתית הכרונית או בכינוייה הנפוץ COPD היא כיום אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר שהתמותה והתחלואה ממנה נמצאות בעלייה מתמדת.

האטיולוגיה של COPD היא מורכבת וקשורה בתורשה ובחשיפה סביבתית. חלק מהמיקרים קשור בחשיפה לעישון וחלק מהמיקרים מהווה למעשה מצב של אסתמה כרונית ופרסיסטנטית שנגרמה מדלקת אלרגית ורימודלניג של דרכי הנשימה לאחר שנים ארוכות.

מתברר שחולים עם COPD נמצאים בסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית ומידת ההפרעה החסימתית כפי שהיא באה לידי ביטוי בתפקודי הריאה נמצאת ביחס ישר לסיכון לארועים קורונרים.

השימוש בגלוקורטיקוסטרואידם באופן סיסטמי או באינהלציות מהווה את אחד הטיפולים העיקריים באסתמה פרסיסטנטית וב COPD גם כטיפול בעת החרפות וגם כאמצעי מניעה יעיל.

מחקר חדש על הקשר בין הטיפול בפלוטיקזון (פליקסוטייד) בחולי COPD  למדדי דלקת סיסטמית :

ביוני 2004 (1) התפרסמה ב- American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine עבודת מחקר מקנדה שניסתה לענות על השאלה האם בחולי COPD קיימת דלקת סיסטמית מעבר לתהליך הדלקתי הריאתי והאם טיפול בקורטיקוסטרואידים בחולים אלו עשוי להקטין את מדדי הדלקת הסיסטמית.

במחקר נבדקו 41 חולים עם COPD שלאחר חודש ימים ללא טיפול בסטרואידים חולקו באופן אקראי וכפול סמיות ל 3 קבוצות טיפול. קבוצה אחת טופלה במשך שבועיים בפרדניזון פומי (30 מ”ג ליממה) קבוצה שנייה טופלה בפליקסוטייד 500 מיקרוגרם (מק”ג) פעמיים ביום, בעזרת משאף, והקבוצה השלישית טופלה באינבו.

לאחר שבועיים קיבלו כל החולים פליקסוטייד 500 מק”ג פעמיים ביום ל 8 שבועות ולאחריהן טופלו בפליקסוטייד 1000 מק”ג פעמיים ביום למשך 8 שבועות נוספים.

במהלך המחקר נמדדו בזמנים קצובים ערכי CRP ומדדים דלקתיים נלוויים אחרים.

נמצא כי פלקסוטייד CNAT; גרם לירידה משמעותית ב CRP בדומה לפרדניזון.

הפסקת הטיפול בסטרואידים באינהלציה שאותו קיבלו החולים לפני הגיוס למחקר,  גרמה לעלייה של 71% בערכי ה CRP תוך שבועיים. התחלת טיפול גרמה לירידה של 50- 60% CRP בחולים שטופלו בפרדניזון או בפלקסוטייד, יחסית לחולים שלא טופלו בסטרואידים.

המשך הטיפול בפלקסוטייד 500 מק”ג פעמיים ביום  הותיר את ה CRP נמוך בכ% 30  מהמקסימום, כאשר לא היה הבדל משמעותי בין מינון פלקוטייד רגיל של 500 מיקרוגרם ליממה למינון הגבוה של 1000 מיקרוגרם פעמיים ביום.

יחד עם ההשפעה המיטבה של פלקסוטייד על ה CRP , הוריד הטיפול בפליקסוטייד גם מדדי דלקת אחרים באופן משמעותי כמו אינטרלאוקין 6, ו MCP-1 אם כי באופן פחות דרמטי.

דיון ומסקנות

לממצאים אלו ככל הנראה השלכה קלינית חשובה מאד הודות למספר עובדות חשובות:

1 שלחולים עם COPD רמות CRP גבוהות כביטוי לדלקת סיסטמית וכמדד פרוגנוסטי לסיכון מוגבר  לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

2 שהטיפול במשאף פלקסוטייד גורם לירידה משמעותית ב CRP בדומה לטיפול סיסטמי בסטרואידים ובכך ככל הנראה גם עשוי לגרום לירידה בסיכון הקרדיווסקולרי.

לכאורה היה זה תמוה לראות כיצד השפעת משאף הפליקסוטייד שאמור לפעול רק בריאות גרם להשפעה מטיבה על מדדי הדלקת הסיסטמית בדומה לפרדניזון, והחוקרים מעריכים שעצם דיכוי התהליך הדלקתי בריאות עצמן על ידי הפלקסוטייד – מנע ייצורם של ציטוקינים ומדיאטורים שגרמו לייצור הסיסטמי של ה  CRP   בכבד.

האפשרות שמדובר בספיגה סיסטמית של פלקסוטייד היא קלושה שכן מחקרים רבים הראו שספיגתו הסיסטמית היא מועטה מאד.

המחקר מדגים אם כך את חשיבות הטיפול בסטרואידים בשיאוף (במיקרה זה פליקסוטייד) בחולים עם COPD לא רק בשל השפעתם המטיבה על חומרת ומהלך מחלת הריאות אלא בשל השפעתם המטיבה על התהליך הדלקתי הסיסטמי הנלווה ל COPD ובכך גם על הסיכון הקרדיווסקולרי.

אסתמה ודלקת אלרגית כגורם לדלקת סיסטמית נמוכת עצמה,  ל CRP מוגבר, ולטרשת עורקים – הוא נושא חדש ובעל חשיבות רבה, ובימים אלו הוחל במחקר בנושא זה שבו ייבדקו מדדי דלקת ומדדי טרשת עורקים (כולל CRP ומידת העיבוי של דפנות עורקי התרדמה)  בחולים אסתמיים במסגרת מכון האלרגיה והריאות ומכון הדלקת שבמרכז הרפואי סוראסקי, ת”א.

(1

Effects of Fluticasone on Systemic Markers of Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Don D. Sin, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 760-765, (2004)