כאב פוגע בתפקוד, באיכות החיים ובבריאות הנפשית של אנשים רבים. למרות זאת ממטופלים רבים נמנע הטיפול האופטימלי בתרופות להפחתת כאבים בשל אי בהירות לגבי הטיפול היעיל .

אופיואידים זוכים לפופולריות רבה כתרופות לטיפול בכאב, למרות שיתרונם על פני תרופות אחרות לטווח הקצר קטן יחסי ולטווח הארוך מוטל בספק.

ב 2016  פרסם ה CDC התוויות לטיפול באופיואידים לכאב כרוני. בהתאם להנחיות אלו, הופחת השימוש באופיואידים והוחלף ברישום לתרופות שאינן מקבוצת האופיואידים.

כיום קיים עדיין בלבול לגבי ההתוויות לשימוש בתרופות אלו, למינונים הרצויים ולמשך הזמן המומלץ. בלבול זה עלול לגרום נזק לחולים הנובע משימוש יתר או שימוש בלתי מספק ולכן אי השגת שיפור בכאב. ירידה מהירה מדי במינונים או הפסקת חדה בטיפול עלולים לגרום לתופעות גמילה קשות ולחץ נפשי עד כדי ניסיונות התאבדות. לכן עלה הצורך לעדכן את הנחיות הטיפול, תוך דגש על טיפול גמיש המותאם אישית למטופל. כלומר לא עוד הנחיות גורפות לגבי מינונים ומשך זמן אלא טיפול תפור למטופל ספציפי.

ב 2022 פרסם ה CDC הנחיות חדשות לטיפול באופיואידים המיועדות לרופאים המטפלים בכאב. בהמלצות אלו לא נכללים מטופלים הלוקים באנמיה חרמשית, גידולים, מקבלים טיפול פליאטיבי או טיפול במקרים אנושים.

הנחיות אלו מתייחסות לכאב חריף (פחות מחודש) ולכאב תת חריף (פחות מ 3 חודשים). מטרת ההנחיות היא לספק, לרופאים שמומחיותם אינה כאב, כלים להחלטה על המלצות הטיפול בכאב למטופלים המשוחררים מחדרי המיון, מהמרפאות או מאשפוז.

בהסתמך על סקירות ספרות נרחבות נמצא כי הטיפול בתרופות שאינן ממשפחת האופיואידים, יעיל לפחות כמו הטיפול באופיואידים בסוגים שונים של כאב אקוטי (כולל כאבי ראש, כאבי גב תחתון, כאבי צוואר, כאבים מוסקולוסקיליטליים,, כאבים לאחר ניתוחים זעירים, טיפולי שיניים ואבנים בכליות). בהתאם לכך ההמלצות החדשות הן למקסם את הטיפול לשיכוך כאבים  בשיטות שונות מלבד טיפול בתרופות מקבוצת האופיואידים (כולל טיפול מקומי וסיסטמי ב NSAID ותרגול גופני). יש לשקול טיפול באופיואידים כאשר ברור מעבר לכל ספק כי התועלת הצפויה גדולה בהרבה מהסיכונים הכרוכים בו. המצבים בהם יש לשקול טיפול באופיואידים הם כאשר קיימת התווית נגד לטיפול ב NSAID או בתרופות אחרות לכאבים או לאחר פציעות נרחבות וניתוחים מורכבים, כאשר ההערכה היא כי תרופות שאינן אופיואידים לא תספקנה את האפקט המבוקש.

כאשר הוחלט לנפק אופיואידים לכאב, יש להסתפק במינון היעיל הנמוך ביותר ורק למשך התקופה בה צפוי להיות כאב המצדיק טיפול זה. ירידה הדרגתית במינון מומלצת כאשר השימוש באופיואידים הוא מעבר למספר ימים.

במטופלים הנוטלים אופיואידים משך 1-3 חודשים (כאב סובאקוטי) מומלץ לשקול היטב המשך השימוש בתרופות אלו בהתאם למטרות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו.

גישה דומה נהוגה בטיפול בכאב כרוני. ניסיון למקסם את השימוש בתרופות שאינן אופיואידים ולשקול שימוש באופיואידים רק אם התועלת הצפויה גדולה מהסיכונים. במקרים בהם הוחלט לטפל באופיואידים, יש להסתפק במינון מינימלי שעדיין יעיל.

דגש מרכזי בהנחיות החדשות מתייחס לגמילה מטיפול באופיואידים. ההמלצה היא כמעט בכל המקרים לרדת בהדרגה במינונים, ולא להפסיק את הטיפול באופיואידים בבת אחת.

באלו הנוטלים אופיואידים מעל שנה יש לרדת במינונים בעד 10% מהמינון כל חודש.

קצב הגמילה והירידה במינונים צריכים להיעשות בדיון משותף עם המטופל ולהיתפר לכל מטופל בהתאם לצרכיו ולסימפטומים המתעוררים במהלך הגמילה.

4 נקודות מפתח הודגשו בהמלצות החדשות

1. עדיין קיימים חסמים שונים בגישה לטיפול בכאב
2. ההחלטה על הטיפול בכאב חייבת להיות מבוססת על דיון משותף של הרופא והמטופל
3. הפסקת הטיפול באופיואידים לאחר תקופה ממושכת, מאתגרת ועלולה לגרום לנזקים אם ההפסקה אינה הדרגתית
4. את ההמלצות החדשות יש לפרסם וליישם בזהירות.

P D Dowell et al. Prescribing Opioids for Pain — The New CDC Clinical Practice Guideline. N Engl J Med (2022)

הערות העורך: מורפיום, מורפין, אוקסיקודון אוקסיקונטין, פרקודן, פרקוסט, פנטניל, טרמדקס, אלו רק חלק מהשמות המסחריים של תרופות ממשפחת האופיואידים. הידע של רוב האורטופדים, המחלקים זמנם בין בתי החולים לטיפול בקהילה ובין ניתוחים ומרפאות, בפרמקולוגיה המדוייקת של תרופות אלו, בזמן הפינוי, בתופעות לוואי ובסיכונים של כל תרופה לרוב מוגבל. ובכל זאת, חלק נכבד מצרכני תרופות אלו, לוקים בכאב הנובע מבעיות אורטופדיות. “ד”ר יש לי כאבי תופת בגב, ניסיתי הכל, כלום לא עוזר, אני חייב משהו ממש חזק” מתחנן המטופל הבא לראשונה למרפאתנו, ביקר אין ספור פעמים בחדרי מיון ומרפאות חוץ ומתלונן על כאבי גב תחתון. אלו מטופלים בהם אנו נתקלים לפחות פעם אחת, אם לא יותר, בכל מרפאה. “ד”ר נפגעתי בתאונה דרכים האוטו הלך טוטאל לוס, היה לי מזל, אבל הצוואר גומר אותי ,לא ישן, לא עובד, לא מסוגל לחיות ככה חייב שתיתן לי משהו טוב”, כשאנו מציעים אקמול, אופטלגין אנחנו נתקלים בנחרות בוז של המטופל, “הצחקתי אותי ד”ר. לא עוזר כלום”. ארקוקסיה, ברקסין אתופאן – “ניסיתי הכל ד”ר, עזוב תן לי פרקודאן רק זה עוזר. “פיזיותרפיה אולי” אנו מציעים והחולה מספר כי סיים כבר שני קורסים ללא כל שיפור.

ברוב המקרים אין לנו עודף זמן להסביר למטופל על כל תופעות הלוואי הכרוכות בתרופות אלו, על סיכון ההתמכרות ועל החשיבות בטיפול אחר. לא תמיד אנו חשופים לכל ההיסטוריה הרפואית של המטופל. אני נמנע ממתן תרופות מקבוצת האופיואידים למטופלים. אם אלו מתעקשים על כך, אני נותן הפנייה למרפאה כאב (יודע שהתורים ארוכים מאד) ולכן גם מפנה לרופא המשפחה בשאלה האמנם מוצו כל אפשרויות הטיפול האחרות בכאב.

קל מאד לתת למטופל מרשם לאופיואידים, אין התמודדות עם המטופל, הוא מרוצה, אנחנו נמנענו מוויכוחים מיותרים וביטול זמן, אבל ייתכן שסיבכנו את המטופל בסיכון התמכרות, תופעות גמילה קשות ואפילו נסיונות התאבדות.

תופעות הלוואי של טיפול בתרופות אופיואידיות הפכו מזמן למכת מדינה בארה”ב וגם בארצנו. אל ניתן יש להתפשטות מחלה זו במחוזותינו.

,.