בשנת 2015 דווח על נתונים מארצות הברית ולפיהם מבין 3,002 נשים מתחת לגיל 51 שנים שעברו ניתוח כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות בין השנים 2013 עד 2014, ב-23% תועדו שחלות תקינות בבדיקה היסטולוגית. בהעדר התוויה חד-משמעית לכריתת שחלות דו”צ, עדויות רבות תומכות בגישות שימור שחלות מתוך הבנת ההשלכות השליליות של כריתת שחלות וחצוצרות בנשים לפני גיל מנופאוזה טבעית. במאמר הסקירה הנוכחי מתמקדים הכותבים בטיפול בנשים שעברו כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות לפני גיל מנופאוזה טבעית.

מנופאוזה ניתוחית מוגדרת במצבים של כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות (עם או ללא כריתת רחם) לפני מנופאוזה. בהשוואה לנשים שעברו מנופאוזה טבעית, אלו לאחר מנופאוזה ניתוחית חוות ירידה מהירה יותר ברמות אסטרדיול והורמונים אחרים שמקורם בשחלות, עם תסמינים וזו-מוטוריים חמורים יותר (גלי חום, הזעות לילה) ושיעורים גבוהים יותר של הפרעות מצב רוח, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד מיני, כאבי מפרקים וירידה באיכות חיים.
חסר אסטרוגן מוקדם על-רקע כריתת שחלות וחצוצרות לפני מנופאוזה מלווה בסיכון מוגבר לכמה סיבוכים רפואיים. למרות שאין נתונים זמינים ממחקרים גדולים, מנתונים תצפיתיים עולה כי למרות שניתוח זה מלווה בהיארעות נמוכה יותר של סרטן שד ושחלות, או תמותה עקב ממאירויות אלו, כריתת שחלות וחצוצרות דו”צ מלווה גם בשיעורים גבוהים יותר של תמותה מכל-סיבה, מחלת לב כלילית, פרקינסוניזם, ירידה קוגנטיבית, אוסטיאופורוזיס והאצת התפתחות מגוון מחלות כרוניות הקשורות בגיל, כולל מחלות לב וכלי דם, מחלות מטבוליות ומחלות פסיכיאטריות, כמו גם דלקת מפרקים ואוסטיאופורוזיס.

מחקרים תצפיתיים אלה מצאו כי ניתן להקל על חלק מהסיבוכים הרפואיים האלה, אשר נקשרו עם חסר אסטרוגן מוקדם, באמצעות מתן טיפול הורמונאלי חליפי (אסטרוגן בלבד בנשים לאחר כריתת רחם או אסטרוגן עם פרוגסטרון באלה עם רחם שמור).

נכון להיום, אין מחקרים אקראיים להערכת ההשפעות של טיפול הורמונאלי חליפי על תוצאות מחלות שונות, כולל מחלות לב וכלי דם, שברים, סרטן שד, או דמנציה, בנשים לאחר כריתה דו”צ של שחלות וחצוצרות לפני מנופאוזה. לאור זאת, ההמלצות הקליניות באשר לטיפול הורמונאלי חליפי המוצעות במאמר הסקירה מבוססות על ממצאים ממחקרים תצפיתיים ודעות מומחים, כולל המלצות NAMS (North American Menopause Society).

הערכה כללית
בשל הסיכון המוגבר לתחלואה קרדיו-מטבולית על-רקע חסר אסטרוגן מוקדם, כולל שינויים לרעה בפרופיל השומנים, תנגודת לאינסולין ועליה בהשמנה מרכזית, מומלץ להשלים הערכה של מדד מסת הגוף, לחץ הדם, המוגלובין מסוכרר ופרופיל שומנים בנשים שעברו כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות לפני מנופאוזה טבעית.

הקפדה על אורח חיים בריא
בדומה לנשים אחרות, אלה לאחר כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות נדרשות להקפיד על ההנחיות הקליניות לשמירה על אורח חיים בריא, כולל הימנעות משימוש בטבק, צריכת אלכוהול מתונה, פעילות אירובית סדירה ותזונה בריאה כולל צריכת סידן מומלצת לאישה לאחר-מנופאוזה.

טיפול הורמונלי חליפי
למרות שאין מחקרים קליניים להשוואת טיפול הורמונלי חלופי מול פלסבו באוכלוסיה זו, מעדויות תצפיתיות עולה כי עם טיפול חלופי תתכן הפחתת סיכון לתחלואות ארוכות טווח הקשורות במנופאוזה מוקדמת. המלצות ה-NAMS קובעות כי בהעדר התוויות-נגד, יש מקום למתן טיפול הורמונלי חלופי לנשים עם מנופאוזה ניתוחית לפני גיל 45 שנים, גם בהעדר תסמינים אופייניים על-רקע מנופאוזה, דוגמת גלי חום, הזעות לילה והפרעות שינה או מצב רוח. במקרים אלו, יש להמשיך בטיפול הורמונלי חלופי לפחות עד גיל 52 שנים, הגיל הממוצע להופעת מנופאוזה.

אין עדויות באיכות גבוהה באשר למינון או משטר הטיפול האופטימלי, אך בחלק מהמקרים יש עדיפות לתכשירים מסוימים או למינונים גבוהים יותר במטרה להקל על התסמינים בנשים לאחר כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות. למרות שאין נתונים ממחקרים אקראיים ומבוקרים, שימוש טרנסדרמלי באסטרוגן עשוי להיות כרוך בסיכון קטן יותר לתרומבואמבוליזם ורידי, בהשוואה לטיפול פומי ואינו מלווה בעליה ברמות טריגליצרידים. בהתאם, מתן טרנסדרמלי מועדף בנשים עם השמנה ובאלו עם תסמונת מטבולית או סוכרת. למרות שמדבקות אסטרוגן מהוות את הטיפול הטרנסדרמאלי הנפוץ ביותר, ישנם תכשירים בצורת ג’ל ותרסיס. על רופאים לקחת בחשבון את העדפות הנשים בתהליכי קבלת החלטות אודות משטר הטיפול ההורמונלי. מאחר ונשים לפני מנופאוזה נוטלות לרוב גלולות משולבות למניעת היריון, חלק מהנשים הצעירות עם מנופאוזה ניתוחית מעדיפות גלולות על-פני משטר טיפול המיועד לנשים לאחר מנופאוזה. עם זה, בגלולות למניעת היריון ישנם מינונים גבוהים יותר של אסטרוגן מאלו בטיפול הורמונלי חליפי סטנדרטי והשפעות פחות טובות על סמני שחלוף עצם.

תכשירי טיפול הורמונלי חליפי עשויים להיות טובים יותר במניעת אוסטיאופורוזיס, בהשוואה לגלולות, וניתן לבחור בין משלבים שונים המכילים אסטרדיול. במידה שהמטופלת מדווחת כי לא חלה הטבה מספקת בתסמיני יובש נרתיקי וכאבים בעת מגע מיני עם טיפול חליפי סיסטמי בלבד, ניתן להוסיף אסטרוגן נרתיקי (קרם, טבלייה, טבעת) או Prasterone/Dehydroepiandrosterone נרתיקי.

בנשים עם מנופאוזה ניתוחית עם רחם שמור ניתן לבחור בפרוגסטרון ביחד עם אסטרוגן למניעת גידולי רירית רחם. בניגוד ל-Medroxyprogesterone Acetate, לא ברור אם Micronized Progesterone במינונים נמוכים יותר מספקת הגנה הולמת על רירית הרחם, בפרט כאשר היא ניתנת בשילוב עם מינונים גבוהים יותר של אסטרוגן.

בנשים עם מנופאוזה ניתוחית לאחר גיל 52, ההחלטות אודות משך הטיפול ההורמונלי החליפי יתקבלו לאחר דיון משותף בין הרופא והמטופלת, כולל התייחסות ליתרונות ולסיכונים של הטיפול וכן יעדי הטיפול.

כריתה דו”צ של השחלות והחצוצרות לפני מנופאוזה אינה מלווה רק בהשפעה שלילית על איכות החיים, אלא היא גם בעלת השפעות משמעותיות על תחלואה ותמותה קרדיווסקולארית, נוירולוגית ועל השלד. בטיפול בנשים עם מנופאוזה מוקדמת לאחר ניתוח, על רופאים לספק המלצות לצמצום הסיכון למחלות לב וכלי דם ואוסטיאופורוזיס. בנוסף, יש לקחת בחשבון כי מעבר לטיפול יעיל בתסמיני מנופאוזה, טיפול הורמונלי חליפי עשוי להפחית את הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח משנית לחסר אסטרוגן מוקדם על צפיפות העצם, תפקוד קוגניטיבי ובריאות הלב וכלי הדם.

JAMA October 12, 2021