מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר חדש שפורסם בגיליון יולי של ירחון Hepatology אשר בוצע בהקצאה אקראית עולה כי השימוש בחסמי בטא לבדם ללא ליגציה אנדוסקופית של דליות (Endoscopic variceal ligation, EVL) עשוי להיות עדיף לשם מניעה של דימום ראשון מדליות בהשוואה לטיפול המשלב את שניהם גם יחד.

החוקרים מסבירים כי כוחה של הליגציה האנדוסקופיה של דליות נובע מיכולתה להעלים דליות לחלוטין, אולם מוסיפים כי הלחץ הפורטלי עלול להיות מוגבר לאחר פעולות חוזרות. יתרה מכך, פעמים רבות דליות נשנות לאחר שמטופלות בליגציה, בעוד שהשימוש בחסמי בטא הוכח כבעל יכולת לצמצם את הישנותן. לדבריהם, שילוב של טיפול תרופתי ב-Nadolol וטיפול מסוג EVL הוכח ביעילותו במניעת דימום משני מדליות, אולם יעילותה של גישה זו איננה ברורה עד כה במניעת הדימום הראשון מהן.

מטרת המחקר הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של גישה טיפולית המשלבת שימוש ב-Nadolol עם ליגציה בחולים שחמתיים המראים דליות בושט בסיכון גבוה אולם ללא סיפור של דימום בעברם. הנבדקים הוקצו אקראית לעבור ליגציה בשילוב עם טיפול ב-Nadolol (קבוצת הטיפול המשולב, בה נכללו 70 חולים) או לחילופין לקבל טיפול ב-Nadolol בלבד (70 חולים נוספים). בתחילת המעקב, הראו שתי הקבוצות מאפיינים קליניים ודמוגרפיים דומים, ומשכו הממוצע היה 26 חודשים.

בטיפול בליגציה בוצע באמצעות multiligators במרווחי זמן של 4 שבועות עד להיעלמות הדליות, ובשתי הקבוצות ניתן הטיפול ב-Nadolol במינון המספיק לשם הורדת הדופק ב-25%.

החוקרים מדווחים כי היעלמות הדליות הושגה ב-50 חולים (71%) בקבוצת הטיפול המשולב. מינון ה-Nadolol הממוצע עמד על 52±16 mg בקבוצה זו לעומת 56±19 mg בקבוצת ה-Nadolol.

דימום ממערכת העיכול העליונה התרחש במהלך המעקב ב-18 חולים (26%) בקבוצת הטיפול המשולב וב-13 חולים (18%) בקבוצת ה-Nadolol, ערכים שאינם שונים במידה מובהקת סטטיסטית. עבור דימום מדליות בושט, עמדו ערכים אלו על 10 חולים (14%) ו-9 חולים (13%), בהתאמה.

החוקרים מציינים כי נרשמו 16 מקרי תמותה בכל קבוצה. בקבוצת הטיפול המשולב, 48 (68%) מהחולים חוו תופעות לוואי לעומת 28 (40%) מהחולים בקבוצת ה-Nadolol (p=0.06).

לדברי החוקרים, מעידים ממצאיהם אלו כי הוספת ליגציה לטיפול ב-Nadolol עלולה להגביר את שיעור תופעות הלוואי ללא הגברת יעילות הטיפול במניעת דימום ראשון מדליות. הם מזכירים כי מידע העולה ממטה-אנליזות קודמות של מחקרים בנושא הראה כי תופעות לוואי רציניות היו פחות שכיחות באופן משמעותי בעקבות טיפול EVL בהשוואה לטיפול בחסמי בטא, ואולם בהתבסס על תוצאות מחקרם זה, נראה כי הטיפול ב-Nadolol לבדו לא הביא לתופעות לוואי רציניות באם מינון התכשיר הופחת או הטיפול בו הופסק בחולים אשר דיווחו על תופעות לוואי. הם מסכמים כי שאלת ערכה של הליגציה בטיפול המשולב מצריכה את המשך המחקר בתחום.

בין מגבלות המחקר מזכירים החוקרים כי 70% מהחולים נפסלו מהשתתפות בו, בעיקר בשל קרצינומה של תאי הכבד (HCC) ו/או גיל מתקדם, וכי שיעור היעלמות הדליות בעקבות הטיפול עמד על 71%, שהינו מעט נמוך מהשיעור שנצפה במחקר קודם שערכו (86%).

החוקרים מוסיפים כי תכשירים מסוג חסמי בטא עודם טיפול הבחירה למניעת דימום ראשון מדליות. לצד הטיפול שמכוון לדליות בושט, הם מדגישים את חשיבות הטיפול באתיולוגיה לשחמת הכבד, כגון הימנעות מצריכת אלכוהול בחולי שחמת אלכוהוליסטים או טיפול אנטי-ויראלי בחולים שבבסיס מחלתם עומד זיהום בנגיף הפטיטיס B, לשם שיפור השרידות של החולים. לבסוף, הם מזכירים כי חולים אלו עלולים להזדקק להשתלת כבד.

Hepatology. 2010;52;230-237

לידיעה במדסקייפ