סקירת ספרות של אפקט הפלצבו בטיפול השמרני בפסאיטיס פלנטרי (דורבן)

Plantar fasciitis  (PF) הוא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים בעקב. כ 10% מהאוכלוסייה לוקים ב PF. הסיבה ככל הנראה היא ניוון אחיזת הפסיה הפלנטרית לעקב בחלקו התחתון פנימי. המחלה מתאפיינת בכאב בעקב ורגישות במגע המתפתחים בהדרגה ומוחמרים בנשיאת משקל. טיפולים שמרניים כוללים טיפול תרופתי ב NSAID, רפידות לעקב ומדרסים, פיזיותרפיה, גלי הלם, אולטראסאונד, לייזר, הזרקת סטרואידים, הזרקת בוטוקס, והזרקת PRP. קשה לשפוט מהי יעילותם האמיתית של השיטות השונות, בשל מיעוט מחקרים מבוקרים באיכות טובה, הבודקים מהי יעילות של טיפול מסויים לעומת טיפול בלתי יעיל וכן בשל האפשרות של אפקט הפלצבו בטיפול הנבדק.

אפקט הפלצבו נחקר במחלות אורטופדיות שונות. מאפייני PF מעודדים מאד אפקט פלצבו בטיפול. למעשה, תלונות סובייקטיביות, שאינן קשורות בהכרח למחלה האורגנית, כמו למשל התעייפות מוקדמת וכאב, הן הטיפוסיות ביותר לאפקט פלצבו ואלו גם מאפיינות בולטות בPF. מעבר לכך, תוצאה חיובית בטיפול צפויה, כאשר המטפל מסביר על השיפור הצפוי למטופלים הפתוחים להצעות טיפולים ומאמינים ביעילות טיפולים יקרים ו/או חדשניים, ואלו הרי מככבים בשורת הטיפולים ב PF.

לכן ניתוח מעמיק של אפקט פלצבו הוא המפתח להסיק לגבי יעילותן ה”אמיתית” של ההתערבויות השמרניות ב PF.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה סקירת ספרות מחקר הבודקת את אפקט הפלצבו בטיפולים שמרניים שונים ב PF.

שיטות: סקירת ספרות של מחקרים מבוקרים כפולי סמיות שבדקו אפקט פלצבו בטיפול שמרני ב PF.

תוצאות: 42 מחקרים מבוקרים כפולי סמיות עמדו בתנאי הסף להיכלל במחקר. מתוך אלו נכללו 35 מחקרים בהם נבדקה תוצאת הטיפול בסולם כאב מקובל וניתן להשוואה בין המאמרים השונים. 14 מאמרים התרכזו בטיפול בגלי הלם, 13 בהזרקות שונות, 3 מאמרים בדקו יעילות של טיפול בלייזר, שני מאמרים בטיפול באולטראסאונד, ועד מאמרים בודדים שבדקו יעילות של טיפולים אזוטריים יותר או פחות. סה”כ 1724 מטופלים נכללו בקבוצת הפלצבו.

ב-16 מחקרים לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות בקבוצות הטיפול או בקבוצות הפלצבו. ב 10 מאמרים דווח על תופעות לוואי כולל כאב אודם מקומי, נפיחות באיזור ההזרקה או גלי ההלם – כל אלו חלפו ללא סיבוכים נוספים.

נמצא כי בקבוצת הפלצבו נמצא שיפור ממוצע של 2.13 מתוך סולם של 10. השיפור משמעותי סטטיסטית. בחיתוך של משך מעקב נמצא שיפור משמעותי סטטיסטית בקבוצת הפלצבו לאחר שבוע, חודש, שלושה חודשים, ששה חודשים ושנה. לגורמים מתערבים כגון גיל, משקל, משך התלונות, חומרת התלונות לא נמצאה השפעה על התוצאות בקבוצת הפלצבו.

דיון: הממצא העיקרי הוא היעילות של אפקט פלצבו בטיפול השמרני בPF. לאפקט זה נטייה לעלות עם הזמן והוא משמעותי יותר בקבוצת גלי ההלם.

עוד ראוי להדגיש ריבוי שיטות שמרניות שונות לטיפול ב PF, מה שמעיד על שכיחות הבעייה הן בספורטאים והן באוכלוסייה כללית וכן על התחלואה והסבל הכרוכים במחלה זו.

אפקט הפלצבו משמעותי מאד בטיפול בPF. בעיקר בולטת חשיבות אפקט זה בהשפעה על הכאב. סטטיסטית השיפור בכאב נמצא כה משמעותי בקבוצת הפלצבו, כך שמעמיד בספק את הערך האמיתי של הטיפולים השונים ב PF. זה כיוון שתיאורטית במחקרים שונים, יתכן כי השיפור בכאב בפרט ובתלונות בכלל של המטופל הלוקה בPF וטופל בטיפול שמרני כולו בעצם אפקט פלצבו.

עוד מעניין כי יעילות אפקט הפלצבו עלתה על הזמן והייתה הגבוהה בותר לאחר שנה. יתכן כי יש לשייך ממצא זה למהלך הטבעי של PF  – מחלה הנוטה לחלוף גם ללא טיפול עם חלוף הזמן. כ-80% מהטופלים מדווחים על החלמה מלאה תוך 12 חודשים. לכן חד משמעית גורם מתערב נוסף בניתוח הסטטיסטי של יעילות טיפול שונים חייב להיות משך זמן המעקב. עוד נמצא כי מטופלים הנכללים בקבוצת מחקר, נוטים לשנות הרגלי חיים מזיקים ולטפח אורח חיים העשוי לשפר את תלונותיהם, יתכן שגם זו הסיבה לשיפור בתלונות בקבוצת הפלצבו של מטופלי PF.

נמצא כי אפקט הפלצבו היה הגדול בעיקר במטופלי גלי ההלם. יתכן כי הסיבה היא, שטיפול זה נתפס כטיפול טכנולוגי חדשני לעומת טיפולים אחרים, ולכן מעורר בקרב המטופלים תקווה גדולה יותר לשיפור בתלונות, פקטור משמעותי מאד באפקט הפלצבו.

טיפול הפלצבו במחקרים שבדקו השפעה של הזרקות שונות היה הזרקת סליין. קיימת סברה כי להזרקת הסליין כשלעצמה יעילות טיפולית אמיתית ולא רק אפקט פלצבו. יש הטוענים כי עצם הדקירה במחט והזרקת הסליין גורמים לדימום ופיברוזיס מקומי להם חשיבות בתהליך ההחלמה של PF.

מסקנה: לאפקט הפלצבו נמצאה יעילות משמעותית לאורך זמן בטיפול השמרני בPF.

Viglione V, et al.

The ‘placebo effect’ in the conservative treatment of plantar fasciitis: a systematic review and meta-analyses.

EFORT Open Rev. 2023.

הערות העורך:

המאמר עוסק בנושא מעניין ביותר. אפקט הפלצבו. כמה נקודות ראויות לציון והדגשה:

נמצא כי הסיכוי לאפקט הפלצבו עולה, כאשר מדובר בטיפול יקר וחדשני. המטופל מאמין כי טיפול כזה חייב להיות יעיל יותר ולכן אפקט הפלצבו בא לידי ביטוי.

עוד נמצא, כי ככל שהמטפל מסביר יותר על מנגנון הפעולה של טיפול מסויים, עולה הסיכוי להטבה בשל אפקט פלצבו.

יש מי שישאל: האם זה בכלל חשוב? העיקר שהמטופל מרגיש טוב יותר, ובוודאי בדרכי הטיפול השמרניות ב PF כאשר תופעות הלוואי לדרכי טיפול אלו זניחות למדי. אבל אין זו רפואה נכונה, בוודאי לא בזמן שיגרה. יש למצוא מהי דרך הטיפול שאכן מכוונת לסיבת המחלה, מטפלת בה, ובכך מביאה לפתרון המחלה. זוהי רפואה נכונה.

אני מודה כי בימי לחימה אלו, חטאתי גם אני וחרגתי מהעקרון בו אני מאמין – לספק טיפול שאני משוכנע שאכן עוזר.

ביום רביעי האחרון הצטרף אלי אביב שור פיזיותרפיסט ויחד נסענו צפונה לשטחי כינוס של לוחמים. רשימת מטופלים חיכתה לנו מראש. אביב זכה בחדר הרופא המסודר יחסית פרש את מיטת הטיפולים שלו, את ערכת הדיקור היבש והטייפים ואני פרשתי על הרצפה מזרון לבדיקת הלוחמים. אחת המטופלות הייתה קצינה שהתלוננה על כאבי כפות רגליים. הקצינה בשירות מילואים. באזרחות ספורטאית חובבנית, אצנית ברמה גבוהה. מאז שנקראה למילואים והחלה לנעול נעלי צבא, החלו כאבי בכפות הרגליים. בבדיקה מצאתי מבנה תקים של כף הרגל ורגישות עזה על הפסיה הפלנטרית.
“שני את הנעליים  – נעלי בבקשה נעלי טרקים נוחות” המלצתי. “דוקטור” השיבה, “אני לא אנעל נעליים לא צבאיות (אדומות) אני צריכה לתת דוגמא לחיילים שלי”.
מול טיעון כזה – אין לי מה לעשות. הסברתי איך למתוח את גיד האכילס (שלא היה קצר) ואת הפסיה הפלנטרית, הוריתי לבצע עיסוי בקטוספריי.
אביב ביצע טייפינג להקלת העומס על הפסיה הפלנטרית. איש יקר – שוקי ברק מ”ברק אורטופדיה” תרם עשרות מדרסים בולמי זעזועים ובמקרה של הקצינה הוסיף ריפוד רך תחת העקב.
אני הפלגתי בשבחם של טיפולים אלו והסברתי איך ומדוע ישפרו. הקצינה יצאה בחיוך רחב נועלת את הנעליים הצבאיות האדומות, חבושה בטייפ שאביב ביצע והודתה, כי זו הפעם הראשונה בשלושת השבועות האחרונים, בה היא דורכת על כל כף הרגל ולא על החלק החיצוני בלבד.

עוד תודות מקרב לב למיטל פיין מחברת ניאופארם על תרומת נדיבה של חבישות סליקון “סילפיקס” המחוללות פלאים לשפשופים של החיילים בנעליים הצבאיות. לדני מחברת “ס.י.ר.א.מ אורטופדיה” על תרומה של מגיני קרסול וחגורות גב. האנשים הנפלאים האלו תורמים ברוחב לב ציוד יקר ערך, המביא מזור לחיילים וגם אם מדובר באפקט פלצבו  – הפעם ממש לא חשוב. העיקר שהלוחמים שלנו ירגישו טוב וידעו שאנחנו בעורף דואגים להם ומנסים לעשות את המיטב עבורם.

התמונות, באדיבות ד”ר פנסקי:

ד”ר פנסקי בודק, ושוקי ברק מ”ברק אוטופדיה” תורם מדרסים איכותיים

אביב הפיזיותפריסט מטפל

הפיזיותפריסט אביב וד”ר פנסקי אי שם בצפון