פרופ’ שכטר הוא מנהל היחידה למחקרים קליניים, מערך הלב, מרכז רפואי ע”ש שיבא בתל השומר ויו”ר החוג לאפידמיולוגיה ומניעת מחלות קרדיווסקולריות באיגוד הקרדיולוגי בישראל.

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration (BPLTTC)

השאלה מהו לחץ הדם הסיסטולי שממנו מומלץ להתחיל טיפול ועד כמה להוריד את לחץ הדם הסיסטולי?  ההנחיות האירופאיות והישראליות קובעות שלחץ דם סיסטולי 140 ממ”כ ומעלה נחשב יתר לחץ דם (יל”ד) וזה הערך ממנו יש לטפל. במטה-אנליזה של 48 מחקרים פרוספקטיביים בהם טיפלו ביל”ד ב 348,854 משתתפים והוצג בכנס הקרדיולוגי האירופאי. הנבדקים חולקו ל 7 תת קבוצות בהתאם ללחץ הדם בכניסה למחקר: פחות מ 120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169, 170 ממ”כ ומעלה. במעקב ממוצע של 4 שנים, כל ירידה של 5 ממ”כ בלחץ הדם הסיסטולי לווה בירידה של 10% במשלב של אירועים קליניים עיקריים שבץ מוחי (13%), מחלת לב כלילית (7%), אי ספיקת לב (14%) ומוות ממחלת לב כלילית (5%). הירידה באירועים הקליניים היתה בולטת גם באלה עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל 120 ממ”כ עם או ללא מחלת לב כלילית.  תוצאות המחקר מצביעות על האפשרות שיתכן וההגדרה של יל”ד צריכות להשתנות ויש לשקול להפחית לחץ דם סיסטולי ל 120 ממ”כ. תוצאות מחקר זה הינן המשך לתוצאות דומות ממחקר SPRINT   אם כי במחקר הנוכחי היו חולים ללא מחלות לב. עם זאת המחקר הנוכחי הינו מטה-אנליזה של מחקרים ולא מחקר פרוספקטיבי רנדומלי.

LoDoCo2

מחקר פרוספקטיבי רנדומלי, עם מינון נמוך של כולכיצין (0.5 מ”ג ליום) לעומת פלצבו ב 5,000 חולים (בגיל 35-82, ממוצע 66 שנים) לאחר אוטם שריר הלב מאוסטרליה ומהולנד ומעקב חציוני של 29 חודשים הראה ירידה משמעותית של 31% במשלב של תמותה קרדיווסקולרית, אוטם שריר הלב ושבץ מוחי. הירידה נצפתה כבר בתחילת המחקר ובלטה אף יותר בהמשך המחקר. הירידה היתה בולטת (30%) גם במשלב התוצאים השניוניים אירועים כליליים עיקריים, אוטם שריר הלב וצורך ברווסקולריזציה על רקע איסכמי. לציין שכל החולים קיבלו בחודש הראשון את הכולכיצין באופן גלוי כדי להוציא מהמחקר את אלה שלא סבלו את התכשיר. כ 10% מכלל החולים לא עברו את השלב הראשון ולכן 90% המשיכו במחקר ורק כ 3.4% הפסיקו את הטיפול בהמשך כשלא נמצא הבדל בתופעות הלוואי בין 2 זרועות המחקר (כולכיצין/פלצבו).

יש לזכור שעלולות להיות תופעות לוואי לכולכיצין בעיקר בחולים באי ספיקת כליות וכן תגובת לוואי עם סטטינים. אין ספק שתוצאות המחקר היו מפתיעות לטובה בהתחשב בעובדה שהכולכיצין ניתן בתוספת לטיפולים מקובלים למניעה שניונית בחולים לאחר אוטם שריר הלב, כש 94% מהחולים קיבלו סטטינים (2/3 בעלי פוטנטיות בינונית-גבוהה), 25% על  DAPT ו-12% נוגדי קרישה.

מגבלות המחקר: מספר יחסית קטן של נשים, לא נמדדו באופן רוטיני רמות CRP  או מדדי דלקת אחרים בקבלה.

מדובר במחקר נוסף ל- CANTOS ו- COLCOT המצביעים על יעילות טיפול אנטיאינפלמטורי בהפחתת אירועים קרדיווסקולרים.

EMPEROR-Reduced

במחקר רנדומלי פרוספקטיבי שכלל 3,730 חולים באי ספיקת לב NYHA II-IV עם מקטע פליטה 40% ומטה נבדקה השפעה של Empagliflozin (Jardiance) 10 מ”ג לעומת פלצבו לתקופת מעקב חציונית של 16 חודשים על משלב של תמותה קרדיווסקולרית או אישפוז בשל החמרה באי ספיקת הלב. Empagliflozin הפחית משלב זה באופן מובהק ב 25% לעומת פלצבו בחולי אי ספיקת לב עם או ללא סכרת.  בנוסף Empagliflozin הפחית ב 30% אישפוז בשל החמרה באי ספיקת הלב. הירידה השנתית ב eGFR  היה איטי באופן משמעותי בחולים שקיבלו   Empagliflozinלעומת פלצבו, כך שהוכח גם ירידה של 50% ב MAJOR ADVERSE RENAL EVENTS.

מחקר זה מצטרף למחקר DAPA HF    שגם בו נמצא שהתרופה Dapagliflozin (Farxiga), מאותה קבוצה של מעכבי SGLT2, מפחיתה משלב של תמותה ואישפוזים בשל החמרה באי ספיקת לב בחולים עם אי ספיקה. ה Dapagliflozin קיבל בחודש מאי 2020 אישור FDA  לטיפול בחולים עם HFrEF ללא סכרת.

20% מהחולים במחקר EMPEROR-reduced טופלו עם אנטרסטו לעומת 10% במחקר DAPA HF.

מחקר ה EMPEROR REDUCED  יחד עם DAPA HF  מחזקים את העובדה שלשתי התרופות מקבוצה זו יהיה מקום של כבוד בטיפול בחולים באי ספיקת לב HFrEF להארכת תוחלת החיים לצד תכשירים שהוכחו כגון אנטרסטו, חוסמי רצפטורי ביטא, וחוסמי הקולטן למינרלוקורטיקואידים.

DAPA-CKD

המחקר עם ( Dapagliflozin (Farxiga לעומת פלצבו כלל 4,304 חולים עם אלבומינוריה ו eGFR של 25-75 מ”ל/דקה/שטח גוף (ל 90% מהחולים היה eGFR<60), 97% קיבלו טיפול עם מעכבי RAS. 14% מהחולים עם eGFR 25-29 מ”ל/דקה/שטח גוף.  eGFR חציוני של החולים היה 43 מ”ל/דקה/שטח גוף. המחקר הראה ש Dapagliflozin הפחית החמרה באי ספיקת כליות ב 39% לעומת פלצבו במעקב חציוני של 2.4 שנים הן בחולים עם והן בחולים ללא סכרת. בנוסף  Dapagliflozin הפחית תמותה מכל סיבה ב 31% לעומת פלצבו, וירידה במשלב של תמותה קרדיווסקולרית ואישפוזים בשל אי ספיקת לב.  ממצא זה אינו מפתיע שכן אי ספיקת כליות כרונית מהווה גורם סיכון עצמאי ועיקרי למחלה קרדיווסקולרית ובעיקר לאי ספיקת לב.  ותרופות מקבוצה זו של מעכבי SGLT2 הראו יעילות בחולי אי ספיקת לב עם ירידה במקטע הפליטה עם וללא סכרת.