ג’ורנאל קלאב, מגזין 402: מאמר זה בודק שתי שיטות לא חודרניות, מבחן מאמץ ו-CT של העורקים הכליליים, בהערכת החולה הלא-תסמיני.

התאמת הבדיקה הלא חודרנית המתאימה למטופל שונה בין חולים ללא תסמינים של מחלת לב איסכמית לבין חולים בהם התסמינים הקיימים תואמים את ביטוייה של מחלת לב כלילית.

בחולים תסמיניים, מטרת הבדיקה היא לאשר את החשד לאור הסימנים הקליניים ולהעריך את מידת הסיכון והפרוגנוזה, כמו גם להתאים את הטיפול המיידי, ואת הטיפול המונע לטווח הארוך. לעומת זאת, בחולים ללא-תסמיניים מטרת הבדיקה היא הערכת הסיכון לטווח הארוך ואת הצורך במניעה ראשונית.

לאור ההבדלים במטרת הבדיקה בין שתי קבוצות מטופלים אלו, יתכן שבדיקה המתאימה לקבוצת החולים התסמיניים לא תתאים לחולים ללא התסמינים. בשתי קבוצות החולים, טיפול תרופתי והתנהגותי הוכחו כמועילים. אולם העלות והתועלת שונים בין שתי הקבוצות כפי שניתן לחשב עפ”י נוסחאות שונות, כמו לדוגמא נוסחת פרמינגהם (Framigham).

גורמים שונים שהוכחו כמשמעותיים בהערכת הסיכון למחלת לב כוללים: היסטוריה משפחתית של מחלת לב איסכמית, עישון סיגריות, סוכרת, גיל, מין, רמת השומנים בדם, משקל הגוף ויתר לחץ דם.

למרות האמור, שיטות אלו להערכת הסיכון עדיין לא נמצאות בשימוש מספיק נפוץ על-ידי הרופא במרפאה. גם לאחר ביצוע הערכת הסיכון, דיוקה של שיטה זו, רחוק מלזהות במדויק את כל החולים הדורשים המשך התערבות.

לכן, הוצע שהשיטות הלא חודרניות לאבחנה של מחלת לב בחולים תסמיניים יאומצו גם לחולים ללא-תסמיניים.

מאמר זה בודק שתי שיטות לא חודרניות, מבחן מאמץ, ו-CT של העורקים הכליליים בהערכת החולה הלא-תסמיני.

מספר שיטות רדיוגרפיות מאפשרות להעריך את כמות הסידן בעורקים, אולם, הדמיית הלב מהווה בעיה מיוחדת בגלל התנועה המתמדת שלו. CT אלומת אלקטרונים,Electron Beam CT, מאפשר להתגבר על בעיה זאת, באמצעות שילוב עם אותות המתקבלים מאק”ג ועצירת הנשימה למשך מספר שניות במהלכן מתבצעים עשרות חתכים אקסיאליים (Axial), של הלב.

לאחר ביצוע הבדיקה, תוכנת מחשב, מחשבת עפ”י שטח וצפיפות ההסתיידויות את ציון ההסתיידות בלב ציון זה שווה ל-0 בבריאים ומגיע עד למספר מאות, בחולים. מכיוון שהסתיידויות בעורקים הכליליים, ייחודיות למחלת לב איסכמית, כל גילוי של הסתיידות בעורקים הכליליים מעידה על קיום המחלה.

כמות ההסתיידויות, עומדת ביחס ישיר לגיל החולה, לגורמי הסיכון שלו ולהיקף המחלה הטרשתית. מחקרים קודמים מצאו שבחולים לא-תסמיניים, נקודת החיתוך להערכת סיכון גבוה למחלת לב כלילית היא ציון הסתיידות בלב של 80 עד 160.

CT ספיראלי, הינו מכשיר נפוץ יותר מCT- אלומת אלקטרונים. כנראה, ש-CT ספיראלי מהווה תחליף הולם ל-CT אלומת האלקטרונים, אך בדיקה באמצעותו מביאה לחשיפה גבוהה בהרבה לקרינה וגם אין עדיין מספיק מחקרים כדי לאמת את דיוקו. מסיבה זו, מתמקד מאמר זה בCT- אלומת אלקטרונים.

מחקרים קודמים המשווים בדיקת חולים לא-תסמיניים, על-ידי CT של העורקים הכליליים וצנתור אשר נחשב Gold Standard, הדגימו רגישות של 80% וסגוליות של 40%. פורסמו גם תוצאות המראות על רגישות וסגוליות מעט גבוהות יותר, אולם, למרות כל אלו, עדיין שיעור החיובי שיקרי, (False Positive), גבוה מידי. כלומר, סגוליות נמוכה מידי.

בנוסף לכך, בכ-50% מהבדיקות מתגלים ממצאים אקראיים ברקמות שאינן הלב, בעיקר בריאה. ממצאים אלו מתגלים כבעלי חשיבות קלינית נמוכה או ללא חשיבות כלל, ומביאים להמשך בירור מיותר, אשר מעלה גם את רמת החרדה בנבדקים, ללא צורך.

כל בדיקה, כדי שתחשב מועילה, צריכה לשפר את הדיוק בהערכת הסיכון. במטה-אנליזה, של מחקרים אשר בדקו את הסיכון לאוטם שריר הלב או למוות פתאומי, ביחס לציון ההסתיידות ב-CT אלומת אלקטרונים, נמצא, שכאשר הציון הוא מעל 160 הסיכון היחסי למאורעות אלו הוא 4.2 בהשוואה למטופלים בהם הציון נמוך מ-160.

שיטה זו עדיין לא נבדקה מספיק באוכלוסיה הצעירה ובנשים. בנוסף, אין עדיין מחקרים המשווים CT אלומת אלקטרונים למבחן מאמץ באוכלוסיה לא-תסמינית, אולם הנתונים המפורסמים על רגישות וסגוליות הבדיקה, מעט גבוהים מאשר אלו של מבחן המאמץ.

מבחן המאמץ עצמו, זכה לביקורת רבה, בשל הסגוליות והרגישות הנמוכה שלו לזהות מחלת לב טרשתית בקרב חולים א-תסמיניים: מבחן המאמץ מגלה רק רבע עד שלושה רבעים מהמקרים שמתגלים על-ידי צנתור בחולים לא-תסמיניים.

לשיטות מתקדמות יותר, כמו, מיפוי לב, ואקו לב במאמץ, יכולת אבחנתית ויכולת ניבוי גבוהות מאשר למבחן מאמץ. שיטות אלו יקרות יותר, נפוצות פחות ולא נבדקו מספיק באוכלוסיית החולים הא-תסמיניים.

מספר מחקרים מוכיחים, שכאשר מופיעה עדות לאיסכמיה במבחן מאמץ אצל אנשים בריאים, הסיכוי בעתיד לאוטם שריר הלב ומוות פתאומי עולה.

חמישה מחקרים גדולים הראו, שהסיכוי למוות פתאומי, בקרב חולים אסימפטומטיים עם גורמי סיכון למחלת לב איסכמית ומבחן מאמץ חיובי, גבוה פי 3.5 מאשר באלו עם מבחן מאמץ שלילי.

מחקר אחר שבדק 25,000 חולים עם מחלה לא-תסמינית הראה שהסיכוי למוות פתאומי היה גבוה אף פי שמונה. מבחני מאמץ מפורשים בד”כ על סמך שינוים במקטע ST באק”ג, אולם לא ברור האם הערך המנבא עולה כאשר מחשבים את הסיכון גם על סמך מדדים אחרים המתקבלים ממבחן מאמץ כמו כושר גופני, התאוששות קצב הלב, נוכחות הפרעות קצב ושינויים המודינמיים.

עדיין לא בוצעו מספיק מחקרים הבודקים את יכולת הניבוי של מבחן מאמץ לגבי נשים לא-תסמיניות ואוכלוסיה מבוגרת.

מכיוון שהרגישות והסגוליות של מבחן המאמץ ושל בדיקת הCT לא מגיעות ל-100%, יש להתייחס לתוצאותיהן בהתאם להערכת הסיכון לפני ביצוע הבדיקה. בדיקה חיובית בחולה עם סיכון נמוך, כפי שהוערך לפני הבדיקה, לא הופכת את הגדרת הסיכון שלו לגבוהה, דבר המבוסס על יכולת הניבוי של הבדיקות כפי שחושב ממחקרים שונים. ואילו בחולה עם סיכון גבוה, תוצאה שלילית בבדיקה, לא מספיקה כדי להפסיק את הטיפול המונע לטווח הארוך המבוסס על הערכת הסיכון עפ”י גורמי הסיכון של החולה.

מתי אם כן יהיה ערך לבדיקות אלו? ובכן, בדיקות אלו מועילות, כאשר החולה מוגדר כנמצא בסיכון בינוני. כיצד אם כן, מגדירים סיכון נמוך, בינוני או גבוה? התשובה לכך טמונה בעלות ובסיכונים של תוכנית ההתערבות.

לדוגמא, בתוכנית האמריקאית לטיפול בכולסטרול, הגדרת הסיכון הגבוה מוגדרת כסיכון של 20% או יותר ללקות במאורע כלילי במהלך עשר השנים הבאות. רמת סיכון זו שווה לרמת הסיכון של אוכלוסית הלוקים במחלב לב מוכחת.

ברמת סיכון זו, נהוג לטפל באמצעים שונים למניעה שניונית. חולה שנמצאו בו גורמי סיכון המגדירים אותו בסיכון גבוה למחלת לב , השווה לסיכונו של חולה עם מחלה מוכחת, יקבל טיפול מתאים ללא צורך בהוכחת מחלתו באמצעי הדמיה.

ניתן לסווג קרוב לרבע מהאוכלוסיה הבוגרת כבעלי סיכון גבוה למחלת לב איסכמית, על סמך גורמי הסיכון שלהם בלבד.

סיכון נמוך מוגדר גם לטווח הקצר וגם לטווח הארוך. בטווח הקצר, ההנחיות הקליניות האמריקאיות מגדירות סיכון נמוך למחלת לב כאשר, הסיכון למחלת לב במהלך 10 השנים הקרובות נמוך מ-10%.

מחקר הפרמינגהם הראה שהסיכוי למחלת לב איסכמית במהלך 10 השנים הבאות בחולים לא-תסמיניים ללא גורמי סיכון הוא נמוך מ-5%. לגבי הסיכון לטווח ארוך, מספר מחקרי עוקבה ארוכים קודמים הראו שהיעדר מוחלט של גורמי סיכון, מנבא סיכון נמוך למחלת לב בטווח הארוך.

פחות משליש מהאוכלוסיה מעל גיל 20 שייכים לקבוצת הנמצאים בסיכון נמוך למחלת לב איסכמית. הסיכון הבינוני, מוגדר אם כן, כסיכוי של בין 10 ל-20 אחוז ללקות במחלת לב איסכמית במהלך עשר השנים הבאות. לקבוצה זאת שייכים 40% מהאוכלוסיה מעל גיל 20.

כדי להדגים כיצד בדיקות לא חודרניות יכולות להשפיע על קבלת החלטות קליניות, השתמשו בתוצאות מחקרים קודמים על CT אלומת אלקטרונים ומבחן מאמץ. על פי תוצאות מחקרים אלו, בחולים בסיכון גבוה, תוצאה שלילית באחת מהבדיקות, מורידה את הסיכון העתידי מבינוני לנמוך.

בניגוד לכך, בחולים בסיכון נמוך, בדיקה חיובית מעלה את הסיכון לסיכון גבוה החל מסיכון מוערך של 6% לפני מבחן מאמץ וסיכון מוערך של 7% לבדיקת CT.

עד כה לא בוצעו מחקרים קליניים אשר מראים ש-CT של העורקים הכליליים או מבחן מאמץ בחולים לא-תסמיניים, משפר את סיכוייהם כתוצאה מטיפול מונע בעת אבחון מחלה כלילית.

מחקר גדול שבדק חולים לא-תסמיניים עם יתר שומנים בדם, הראה, שמבחן המאמץ הועיל בהגדרת הסיכון של החולה למחלת לב.

כמו כן גם כל החולים הפיקו תועלת מטיפול להורדת רמת השומנים, אך יותר מכולם, הפיקה מכך תועלת, הקבוצה בה נמצאו ממצאים לא תקינים במבחן המאמץ.

מספר הנחיות קליניות פורסמו באשר לבדיקות לא חודרניות לחולים א-תסמיניים. באף אחת מהן אין המלצה לשימוש בבדיקה זאת לכלל האוכלוסיה בסיכון נמוך. כמו כן כל התוכניות מעלות חשש מכך שביצוע בדיקות אלו יביא לעליה בכמות הבדיקות החודרניות עם הסיכון הכרוך בהן.

לסיכום ממליצים המחברים, להפעיל שיקול דעת בהפניית חולים לבדיקות יקרות אשר במדינות מסוימות לא מכוסות על-ידי חברות הביטוח בהוריות אלו. מומלץ להשתמש בנוסחאות המשקללות את גורמי הסיכון כמו משוואת פרמינגהם, או בשיטות אחרות. ועל פי תוצאותיהן לפעול: בחולים הנמצאים בסיכון גבוה או בסיכון נמוך, בדיקות אלו לא ישנו את ההחלטה הטיפולית, בד”כ. אולם, כאמור, בקבוצת הסיכון הבינוני, כלומר סיכון של 10 עד 20% למחלת לב איסכמית בעשר השנים הבאות, השימוש בבדיקות לא חודרניות, יכול לעזור בהגדרת הסיכון בצורה מדויקת יותר ובכך לשפר את היחס בין העלות לתועלת בנקיטת אמצעים מניעתיים.

באופן כללי, הבדיקות החודרניות ישמרו לחולים עם מחלה תסמינית, כי עדיין לא הוכחה יעילותן בקרב חולים לא-תסמיניים.

Selecting Asymptomatic Patients for Coronary Computed Tomography or Electrocardiographic Exercise Testing, Philip Greenland, N Eng J Med, Volume 349:465-473