בעוד ששנת הלילה היא צורך קיומי, השכיחות העולה של הסובלים מנדודי שינה היא תופעה מדאיגה. מטרת הטיפול בנדודי שינה היא להביא את המטופלים לשינה טובה, למען בריאותם הגופנית, הנפשית והרגשית

שנת לילה טובה נמדדת באיכות השינה ובכמות השינה – שינה רציפה, ללא יקיצות אשר כוללת את שלבי השינה הידועים ובכמות מספקת. משך שינה הנחשב לתקין לפי עקומת גאוס, נע בין שש וחצי לשמונה שעות, אך למעשה שינה מספקת עשויה להיות גם מחוץ לטווחים אלו והיא בסופו של דבר עניין אינדיבידואלי. ילדים ובני נוער זקוקים ליותר שינה.
הורמון הגדילה החיוני לגדילתם מופרש בזמן השינה העמוקה.
ובעוד שהתפיסה הרווחת היא שבגיל השלישי מספר שעות השינה שאנו זקוקים לה יורד משמעותית, למעשה הפער האמיתי הוא כחצי שעה פחות בממוצע, שכן גם בגיל מבוגר, השינה חשובה מאוד גם לבריאות וגם לנפש.

שינה בכמות ובאיכות מספקת היא צורך קיומי, ואילו מחסור בשינה עלול להיות קטלני. מחקרים הראו שוב ושוב כי פגיעה באיכות או/ו בכמות השינה עשויה להתבטא בתחלואה קרדיו-וסקולרית, כמו פגיעה בתפקוד האנדותל עד לכדי אי־תפקוד האנדותל (Endothelial dysfunction), שמעלה את הסיכון להתקף לב. תהליך הבקרה של שכבת האנדותל חיונית גם למוח, שכן פגיעה באנדותל עלולה להביא לשבץ מוחי.
סיבוכים קרדיו-וסקולריים נוספים הם יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית והפרעות קצב.
השינה חשובה גם לאיזון הסוכר, ואילו שינה באיכות ירודה ובכמות לא מספקת עשויה להביא לתנגודת לאינסולין, להפרשת יתר של גרלין, הוא ‘הורמון הרעב’, לירידה בפעילות בשגרת היום ובסופו של דבר להשמנה ולסוכרת.
שינה טובה דרושה גם לתפקוד טוב של מערכת החיסון ואילו נדודי שינה מגדילים את הסיכון למחלות זיהומיות ואף להתפתחות של תאים סרטניים. זאת ועוד, שינה לא טובה משפיעה על הריכוז, הזיכרון והחשיבה וכן על היבטים התנהגותיים ורגשיים, כמו עצבנות ואפילו אלימות.

כ־10% עד 15% מהאוכלוסייה הכללית סובלים מנדודי שינה, וכיותר מ־50% מקרב בני 65 ומעלה. נשים נוטות יותר לנדודי שינה מגברים, והסיכון קשור לא אחת גם במרכיבי אישיות. למשל, אנשים ‘רגישים’, כאלו שנוטים יותר לקחת ללב או למשל פרפקציוניסטים, עשויים לסבול מדריכות מתמשכת המפריעה לשינה.

שני מנגנונים קובעים את השינה. האחד הוא האדנוזין, תרכובת מיישנת המשתחררת במהלך היום על ידי פירוק של אדנוזין טרי-פוספט או ATP במוח. נדודי שינה עשויים להתרחש, לדוגמה, במקרים שבהם אדם אינו מגיע עייף דיו לשנת הלילה. זו הסיבה שמומלץ למי שסובל מנדודי שינה לוותר על שנת הצהריים, שכן הוא זקוק ליותר אדנוזין כדי להירדם.
מנגנון שני הוא המלטונין, המופרש בלילה ומגיע לשיאו בין אחת לשלוש לפנות בוקר. סביב העשור החמישי לחיים חלה הסתיידות בבלוטת האצטרובל האחראית על הפרשת המלטונין. אצל נשים בגיל המעבר הדבר עשוי להתבטא בירידה חדה יותר באיכות ובכמות השינה. הגורמים השכיחים ביותר לנדודי שינה הם מתחים, דאגות ומחשבות המתורגמות להפרשה של אדרנלין, הפוגע ביכולתנו להירדם. ישנן גם מחלות המתאפיינות בנדודי שינה, כמו מחלות נוירולוגיות, מחלות דלקתיות או אוטואימוניות ועוד. נדודי שינה יכולים להופיע כתופעת לוואי של חלק מהתרופות, כמו סטרואידים, תרופות ממריצות וסוגים מסוימים של חוסמי בטא וסטטינים.

הרגלים, הרפיה ותרופות – הטיפול בנדודי שינה

אבחון נדודי שינה לא דורש בדיקת שינה, אלא נעשה באמצעות אנמנזה. תלונות על יקיצות בלילה שלאחריהן קשה להירדם, יקיצת בוקר מוקדמת, תחושת עייפות לאורך היום וירידה תפקודית, דורשות התייחסות.

הטיפול בנדודי שינה כולל שלוש זרועות, הזרוע הראשונה היא הקפדה על הרגלי השינה (המכונה בפי רבים גם ‘היגיינת שינה’), כמו כניסה לשינה והתעוררות בשעות קבועות, הימנעות ממשקאות ומאכלים המכילים קפאין בשעות אחר הצהריים, הימנעות משינה לאורך היום, הקפדה על סביבה מתאימה לשינה וכיוצא באלה.

הזרוע השנייה היא הרפיה. שיטות כמו יוגה, מדיטציה, היפנוזה, ביופידבק, רפלקסולוגיה, שיאצו ומיינדפולנס מומלצות מאוד להתמודדות עם נדודי שינה. לאחרונה הופיעה גם שיטת טיפול CBT ספציפית לנדודי שינה, Cognitive behavioral therapy for insomnia, שהפכה למקובלת למדי.

הזרוע השלישית היא הטיפול התרופתי, שאליו נפנה לרוב אם לא הושגה הצלחה דרך הרפיה או הקניית הרגלי שינה. הטיפול התרופתי בנדודי שינה צריך להינתן באופן הדרגתי, ‘מהקל אל הכבד’ על פי הגיידליינס שתכף יפורטו. בתרופות אלו אין להעלות מינונים, שכן עלייה במינון היא הדרך המהירה להתרגלות ולתלות. קו הטיפול הראשון והשני כוללים טיפול באחת מבין שתי אפשרויות: מלטונין  Melatonergic drugs וטיפול מקבוצת Z (Z Class medications). (אם התחלנו במלטונין בקו הראשון נעבור לתרופה מקבוצת Z בקו השני ולהפך). המלטונין ‘הטבעי’ מכונה ‘מלטונין בשחרור מהיר’, ניתן בישראל בהכנה רוקחית (בארצות הברית ובאירופה המלטונין נמכר כתרופה טבעית ללא מרשם).

אפשרות נוספת היא טיפול ב־־Circadin, תרופה מבוססת מלטונין אך בשחרור מושהה, המחקה את ההפרשה הטבעית של המלטונין לאורך הלילה ובכך מאפשרת שמירה על רצף השינה. בקבוצת Z אפשר לבחור בין זולפידם, המשווקת בישראל בשלושה תכשירים: Zodorm ו־Stilnox בשחרור מהיר ו־ Ambien CR בשחרור מושהה, לבין זופיקלון המשווקת בישראל בשני תכשירים: Imovane ו־Nocturno.

הבחירה בין מלטונין לקבוצת Z תלויה במאפייני המטופל. למשל לאישה בגיל המעבר שמעידה על ירידה בטיב השינה בזמן האחרון נמליץ על מלטונין ואילו לאדם צעיר שככל הנראה לא סובל מירידה במלטונין אך מעיד על סטרס, נמליץ על תרופות מקבוצת Z. אם הושגה הטבה באחת מהתרופות הללו יש להמשיך את המעקב ולשקול להמליץ בשלב מסוים לנסות להפסיק את הטיפול. לא אחת מטופלים סובלים מנדודי שינה מעצם הפחד לא להירדם. עם הטיפול עשוי אדם להחזיר את האמון בשינה ולהצליח לישון גם ללא הטיפול התרופתי.

אם קווי טיפול אלו נכשלו, מומלץ להמשיך לקו השלישי לטיפול ממשפחת הבנזודיאזפינים בשם ‏Bondormin, שהיא התרופה הבטוחה והיעילה במשפחה זו כטיפול בנדודי שינה. אם המטופל לא משיג תגובה גם בקו זה, נמשיך לקו הטיפול הרביעי, הכולל נוגדי דיכאון מיישנים במינונים נמוכים, כמו טרזודון, אמיטריפטילין, דוקספין  או מירטזפין.
כשתרופות אלו ניתנות במינונים נמוכים, הן לא מייצרות את אפקט נוגד דיכאון, אך כן גורמות ל’תופעת לוואי’ של השריית שינה.
חשוב לשים לב כי בארבעת קווי הטיפול הראשונים הטיפול הוא טיפול מונו-תרפי. קיימות גם תרופות שונות שבמצבים קליניים שונים ניתן לשקול כגון זיפרקסה, ריספרידל, בלסומרה, נוגדי אלרגיה ועוד.
במקרים בהם יש גם כאב (נוירופתי) ניתן לשקול תרוות נוגדות כאב מיישנות כגון גאבאפנטין או ליריקה.

רק לאחר שכל הטיפולים בקווים הקודמים כשלו, אפשר להתחיל לשלב בין התרופות. כל שילוב ייתכן כל עוד כל תרופה שייכת למשפחה אחרת ופועלת במנגנון אחר. למשל אפשר לשלב Circadin המבוססת מלטונין עם Bondormin מקבוצת הבנזודיאזפינים או את אחד מתכשירי זופיקלון עם מירטזפין  וכיוצא באלה.

ההעדפה היא לטפל בנדודי שינה ללא תרופות שינה, אם על ידי הרגלי שינה והרפיה ולכל היותר במלטונין, אבל חשוב מזה הוא להביא את המטופל לשינה טובה. כלומר, במצב שבו האפשרויות הן מטופל שסובל מנדודי שינה או מטופל שישן טוב תחת תרופות, האפשרות השנייה עדיפה פי כמה, שכן כאמור – השינה חיונית לבריאות ואילו מחסור בשינה הוא קטלני.

מתוך הפודקאסט ‘קול הרופאים’, ערוץ הפודקאסט של טבע ישראל

בחסות חברת טבע