ככל שגובר השימוש בתרופות לחולי טרשת נפוצה, אשר מאופיינות ביעילות גבוהה אך לעיתים בדיכוי חיסוני מסוים, הפכה מדיניות השימוש בחיסונים לחלק מרכזי באסטרטגיית ניהול הסיכונים בקרב אוכלוסיית מטופלים זו.

מאמר שפורסם ב-Multiple Sclerosis Journal, פרסם המלצות בנושא זה.

מטרת המאמר, הייתה לפתח קונצנזוס אירופאי לאסטרטגיית החיסון של חולי טרשת נפוצה אשר מועמדים לטיפול בתרופות משנות מהלך מחלה (DMTs).

עבודה זו בוצעה על ידי קבוצת אנשי מקצוע רב-תחומית תוך שימוש במתודולוגיית קונצנזוס פורמלית.

ההמלצות גובשו על סמך איכות הראיות ומאזן הסיכון והתועלת.

שבע שאלות, הכוללות בטיחות ויעילות חיסונים, אסטרטגיית חיסון גלובלית וחיסונים בתת-אוכלוסיות (ילדים, נשים בהריון, קשישים ומטיילים בינלאומיים) נשקלו.

להלן חלק מההמלצות שגובשו:

• יש לבצע חיסון בזמן האבחון או בשלבים המוקדמים של המחלה וזאת על מנת למנוע עיכובים עתידיים בהתחלת הטיפול התרופתי

• ניתן להשתמש בבטחה בחיסונים חיים מוחלשים בחולי טרשת נפוצה אשר אינם מטופלים או במטופלים בתכשירים אימונו-מודולטוריים (interferons או glatiramer acetate). יש להימנע מהם בחולים המקבלים את הטיפולים הבאים: dimethyl fumarate, teriflunomide, natalizumab, MAVENCLAD 10 mg Tablets ,(cladribine) alemtuzumab, s1p או anti-CD20.

• חולי טרשת נפוצה המקבלים טיפולים מדכאי חיסון (s1p, anti-CD20, alemtuzumab ו-cladribine tablets) צריכים לקבל ייעוץ לגבי הסיכון להגנה מופחתת לאחר חיסון והצורך במעקב לרבות תרופות למניעת זיהומים.

• ישנה חשיבות שהצוות הרפואי יעדכן את המטופלים אודות חשיבות החיסון והסיכונים באי-חיסון. יש לשקול את דעותיהם, ערכיהם וההעדפות של המטופלים, לרבות האפשרות לדחות חיסון, על מנת להגדיר תכנית חיסונים מותאמת אישית לכל מטופל.

• על מנת להגדיר את תכנית החיסון, חשוב לתעד את לוחות הזמנים עבור הטיפולים של המטופל.

יש לקבוע את הצורך בחיסון על סמך החסינות הטבעית של החולה, היסטוריית החיסונים ותוצאות הבדיקות הסרולוגיות לפני החיסונים הבאים: אבעבועות רוח, חצבת, חזרת, אדמת, טטנוס, הפטיטיס B וזיהומים אחרים בהתאם להקשר האפידמיולוגי המקומי.

• יש לעקוב אחר הנחיות החיסון הספציפיות עבור כל אחד מהDMTs-, תוך התחשבות בסיכונים הזיהומיים הספציפיים לטיפול, בהקשר האפידמיולוגי ובדרישות החיסון המקומיות.

• בחולי טרשת נפוצה שחווים התקף, רצוי לדחות את החיסון עד להתייצבות.

• לחולי טרשת נפוצה שאינם מטופלים או לאלו המקבלים טיפול אימונומודולטורי (interferons או glatiramer acetate), שמתכננים להתחיל טיפול מדכא חיסוני כלשהו יש להתאים את עיתוי החיסון:

א. ניתן לתת חיסונים מומתים בכל עת, אך באופן אידיאלי לפחות שבועיים לפני תחילת הטיפול כדי להבטיח תגובה חיסונית מלאה.

ב. יש לתת חיסונים חיים מוחלשים לפחות 4 שבועות לפני תחילת הטיפול, שישה שבועות עבור ocrelizumab ו alemtuzumab-.

•  חיסונים חיים מוחלשים:

א. ניתן להשתמש בבטחה בחולי טרשת נפוצה שלא מקבלים טיפול או בחולים המקבלים טיפולים אימונומודולטורים.

ב. יש להימנע בחולי טרשת נפוצה המקבלים  dimethyl fumarateו-natalizumab עקב הסיכון לפתח זיהומים הקשורים לחיסון. במקרים חריגים, כגון סיכון גבוה לזיהום, ניתן לשקול חיסון עם חיסונים חיים מוחלשים אם הסיכון לחלות בזיהום גבוה מהסיכון לפתח זיהומים הקשורים לחיסון.

ג. יש להימנע בחולי טרשת נפוצה המקבלים teriflunomide, s1p, anti-CD20 ולפני שיקום חיסוני של cladribine tablets ו-alemtuzumab,  בשל הסיכון הפוטנציאלי לפתח זיהומים הקשורים לחיסונים.

• חולי טרשת נפוצה המקבלים טיפולים מדכאים חיסוניים שאינם חסינים נגד חצבת ו/או וירוס אבעבועות רוח, יש ליידעם כי במקרה של חשיפה  לחצבת ו/או אבעבועות רוח, יש לפנות מיד לייעוץ רפואי ולהציע טיפול מונע עם אימונוגלובולין.

• חולי טרשת נפוצה המטופלים ב- anti-CD20 כל 6 חודשים, יש לתת חיסונים מומתים לפחות 3 חודשים לאחר הטיפול האחרון ו-4-6 שבועות לפני העירוי הבא על מנת ליעל את התגובה החיסונית.

• חולי טרשת נפוצה המקבלים חיסונים לפני התחלת טיפול או במהלך טיפול בטיפולים מדכאי חיסון:

א. מומלץ למדוד את רמות הנוגדנים במרווח אופטימלי של 1-2 חודשים לאחר המנה האחרונה של החיסון עבור הפטיטיס B , טטנוס, חצבת, חזרת ואבעבועות רוח כדי לבדוק אם ישנה תגובה חיסונית מגינה.

ב. במקרה של חיסונים חיים מוחלשים, יש לבדוק את התגובה הסרולוגית לפני התחלת הטיפול.

ג. במקרה של תגובה לא מספקת, יש לשקול לתת מינון דחף של החיסון. עבור הפטיטיס B מומלץ חיסון מלא מחדש עם חיסון אדג’ובנטי או בעל עומס אנטיגני גבוה.

• יש ליידע חולי טרשת נפוצה שאינם מפתחים תגובה חיסונית מגנה להפטיטיס B לאחר שני קורסי חיסון מלאים, שבמצב של חשיפה לנגיף, עליהם לפנות לייעוץ רפואי לטיפול מונע לאחר החשיפה.

• בחולי טרשת נפוצה המקבלים טיפול קצר מועד בסטרואידים במינון גבוה, יש לדחות חיסונים חיים מוחלשים למשך חודש. באופן אידיאלי, יש לדחות גם חיסונים מומתים למשך חודש אחד, אך ניתן לתת אותם בכל עת.

• חולים מבוגרים עם טרשת נפוצה צריכים לקבל את החיסונים הכלולים בלוח החיסונים השגרתי עבור האוכלוסייה הכללית, אלא אם קיימת התווית נגד ספציפית.

• חולי טרשת נפוצה, במיוחד אלו המועמדים לקבל או אלו המקבלים טיפולים מדכאי חיסון או בעלי מוגבלות משמעותית צריכים לקבל חיסון שנתי לשפעת.

• חולי טרשת נפוצה המועמדים לקבל או המקבלים טיפולים מדכאי חיסון או בעלי מוגבלות משמעותית צריכים לקבל חיסון נגד פנאומוקוק.

• חולי טרשת נפוצה המועמדים לטיפולים מדכאי חיסון, יש לשקול חיסונים נוספים:

א. חיסון נגד וירוס פפילומה בנשים וגברים המתוכננים לקבל טיפול עם alemtuzumab, s1p,cladribine tablets או anti-CD20, ולא קיבלו את החיסון בעבר, ללא תלות בגילם (תיתכן מגבלת גיל במדינות מסוימות).

ב. חיסון רקומביננטי להרפס זוסטר בחולים מעל גיל 18 אשר מתוכננים לקבל כל טיפול עם סיכון גבוה לזיהומי הרפס כגון cladribine tablets, alemtuzumab, s1p, natalizumab ו- anti-CD20 (תיתכן מגבלת גיל במדינות מסוימות).

ג. הפטיטיס B בחולים שאינם מחוסנים, במיוחד אלו המתוכננים לקבל טיפול ב- anti-CD20.

• חולי טרשת נפוצה המקבלים טיפולים מדכאי חיסון יש להמליץ ​​על חיסון גם לבני ביתם:

א. חיסוני שפעת לכולם.

ב. חיסוני MMR ו/או אבעבועות רוח.

• המאמר מתייחס גם לחיסונים באוכלוסיות מיוחדות לרבות קשישים, ילדים ונשים בהריון.

DMTs, disease-modifying therapies

Reference:

S Otero-Romero, C Lebrun-Frenay et al. Multiple Sclerosis Journal, 1–22, DOI: 10.1177/13524585231168043

מוגש בחסות חברת MERCK

נכתב ע”י ד”ר קרן רגב, מנהלת השירות לטרשת נפוצה, המערך הנוירולוגי, המרכז הרפואי תל אביב ע”ש סוראסקי, איכילוב