Nuclear Medicine

גישה טיפולית חדשנית בסינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס – מאמר אורח מאת פרופ’ רועי לנדסברג וד”ר יוסי רוסמן

סינוסיטיס פקסל

כ-1-2 אחוזים מהאוכלוסייה בישראל סובלים מסינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס אפית כרונית הכוללת אובדן חוש ריח, כאבי ראש ופגיעה באיכות החיים. גישה טיפולית חדשנית הכוללת שילוב כוחות של מומחה א.א.ג ואלרגולוג על ידי רפואה מותאמת אישית וטיפול ביולוגי, עשויים להגדיל משמעותית את הסיכויים להחלמה לאחר ניתוח ואף לייתר אותו  

סינוסיטיס הינה מחלה המתבטאת בחסימה אפית, אובדן חוש הריח, נזלת עכורה וכאבי ראש. כאשר התופעות נמשכות למעלה משלושה חודשים, הסינוסיטיס מוגדרת ככרונית. בחלק מהמקרים, ניתן לראות בהסתכלות לתוך האף גידולים דלקתיים שפירים המכונים פוליפים. מצב ייחודי זה, נקרא סינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס (chronic sinusitis with nasal polyps).

מדובר במחלה כרונית שפוגעת באופן משמעותי באיכות החיים. במחקרים מסוימים, עוצמת הפגיעה באיכות החיים בקרב מטופלים הסובלים מסינוסיטיס כרונית עם פוליפים הושוותה לכאבי גב תחתון. לעיתים קרובות, סינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס מופיעה יחד עם מחלות נוספות, כאשר הנפוצה ביניהן הינה אסתמה. בנוסף, סינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס יכולה להיות מלווה בנזלת אלרגית, אלרגיה לתרופות נוגדות דלקת (נורופן, אדוויל, אופטלגין) ומחלות דלקתיות רב-מערכתיות כגון דלקת בכלי הדם (ווסקוליטיס). לעיתים נדירות, סינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס יכולה להיות ביטוי של מחלה מולדת כגון סיסטיק פיברוזיס (CF) או חסר חיסוני מולד.

הטיפול השמרני הנפוץ כיום בסינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס כולל שטיפות אף עם מי מלח וסטרואידים הניתנים בהתזה מקומית באף. במקרים של החמרה, ניתן לתת קורסים אנטיביוטיים חוזרים וסטרואידים הניתנים באופן סיסטמי (בכדורים או בזריקות). סטרואידים הינם מאוד יעילים לתסמיני הסינוסיטיס, אך השימוש בהם מוגבל עקב תופעות לוואי חמורות בשימוש תכוף.

למרבה הצער, הטיפולים המקובלים לסינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס לרוב אינם יעילים מספיק בשיפור התסמינים ומרבית המטופלים מוצאים עצמם תרים אחר אופציות טיפוליות נוספות לשיפור איכות חייהם.

הטיפול הכירורגי

הניתוח המקובל כיום לסינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס הוא ניתוח FESS – ניתוח אנדוסקופי של הסינוסים.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, באופן אנדוסקופי – ללא חתכים חיצוניים. הרופא המנתח מחדיר דרך הנחיריים סיב אופטי קשיח (אנדוסקופ) המחובר למצלמת וידאו ובכך, מתקבלת תמונת שדה הניתוח, המוקרנת על גבי מסך גדול. באמצעות טכנולוגיה זו, הרופא מקבל גישה ישירה וברורה לסינוסים, שהם חללי אוויר הממוקמים מעל, מתחת, מאחורי ובין ארובות העיניים. במהלך הניתוח, מורחבים פתחי הסינוסים, מוסרים הפוליפים ומוסרות מחיצות עצם לצורך הפיכת מבוך התאים הקטנים והחולניים – למערכת חללים גדולים, ומתבצע מעין ‘עיצוב פנים’ של חללי האף והסינוסים, לצורך שיפור האוורור ותפקוד הסינוסים. הניתוח משתנה מחולה לחולה – היקפו תלוי בהיקף המחלה ומותאם אישית לכל מנותח. ניתוח של סינוסיטיס עם פוליפוזיס מחייב ביצוע כירורגי קפדני ויסודי, אשר במהלכו חובה להגיע ולטפל בכל החללים והפינות ולהותיר את חללי הסינוסים גדולים, פתוחים וללא מחלה (הניתוח המלא מכונה Full house surgery). ניתוח יסודי כרוך בהתקרבות הכלים לאיברים חיוניים צמודים, כמו המוח, העיניים וכלי דם גדולים. בנסיבות אלה, במרכזים רפואיים מתקדמים, מגויס לעזרה מכשיר ניווט משוכלל, מעין GPS שמאפשר למנתח לדעת היכן בדיוק נמצא קצה כלי הניתוח. באופן זה, מוגברים הדיוק והבטיחות במהלך הניתוח. ניתוח FESS מלא יכול לארוך בין שעה וחצי לשלוש שעות.

טיפול ביולוגי

לעיתים, תסמיני המחלה חוזרים לאחר ניתוח. במקרים הקיצוניים, מטופלים עוברים מספר פרוצדורות כירורגיות, עם הטבה זמנית בלבד.

בשנים האחרונות, פותחו מספר תרופות ביולוגיות, שפועלות כנגד ציטוקינים ספציפיים האחראים על התפתחות הפוליפים באף. ציטוקינים הינם חלבונים קטנים המקשרים בין חלקים במערכת החיסון לרקמות השונות בגוף ולהם תפקיד חשוב בהתפתחות של מחלות דלקתיות בכלל ופוליפים באף בפרט. לאחרונה, אושרו שלוש תרופות ביולוגיות ע”י מנהל התרופות האמריקאי לטיפול בפוליפוזיס אפית. התרופה הראשונה כוללת טיפול ביולוגי המוכוון כנגד הציטוקין IL4/13, שמגביר את ייצור הנוגדן הקשור בשגשוג דלקת אלרגית. מדובר בתרופה חדשה, המאושרת גם לטיפול באסתמה של העור ואסתמה נשימתית קשה. היא ניתנת באופן עצמאי, בזריקה תת עורית, בתדירות של פעם בשבועיים. התרופה השנייה, פועלת באופן ישיר כנגד אותו הנוגדן. מדובר בתרופה יחסית וותיקה, שמוכרת גם כטיפול לאסתמה אלרגית ולאורטיקריה (חרלת) כרונית. היא ניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבועיים-חודש. התרופה השלישית, פועלת למול הציטוקין IL5, מרכיב במערכת החיסון שאחראי על שגשוג של אאוזינופילים. אאוזינופילים הינם תאים במערכת החיסון, שבמקרים רבים אחראים על הדלקת הגורמת לייצור הפוליפים. גם התרופה הנ”ל מאושרת לשימוש במקרים של אסתמה קשה ובמחלות אחרות התלויות באאוזינופילים כגון תסמונת היפראאוזינופילית או דלקת אאוזינופילית של כלי הדם (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis).

שלוש התרופות הנ”ל רשומות בארץ לטיפול בפוליפוזיס אפית, אך לא נכנסו לסל הבריאות האחרון.

ישנם טיפולים ביולוגים נוספים, כנגד מרכיבים אחרים במערכת החיסון, שיעילותם כנגד התסמינים של סינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס נבדקת במחקרים קליניים. כך לדוגמה, בימים אלה מתקיים מחקר עולמי, רב מרכזי, לבדיקת היעילות של תרופה הפועלת למול הציטוקין TSLP, האחראי על מגוון תהליכים הקשורים ליצירת הפוליפים באף ויש הגיון רב במחשבה שמתן תרופה זו ישפר תסמינים במטופלים עם פוליפים. הטיפול הנ”ל זמין היום אך ורק במסגרת מחקרים קליניים.

בעבר, אנשים הסובלים מסינוסיטיס עם פוליפים נדדו בין מומחי אף אוזן גרון למומחי אלרגיה, כאשר הקשר בין שני התחומים רופף, והתקשורת ביניהם מינימלית. המנתחים רק נתחו והאלרגולוגים רק המליצו על טיפול תרופתי. ככל שהמדע התקדם והידע הביולוגי והכירורגי החדש נעשה נחלת הכלל, במרכזים רפואיים מתקדמים בעולם מבינים היום שלטובת המטופל, על רופאי שני התחומים לשלב ידיים, לחשוב ביחד, לעבוד ביחד ולתאם את הטיפול המשולב.

נראה כי הכיוון אליו הרפואה המודרנית צועדת בהקשר של הטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפוזיס הוא לרפואה מותאמת אישית. ככל שיהיו יותר אופציות טיפוליות, האתגר הקליני הופך להיות התאמת הטיפול המתאים ביותר למטופל הספציפי. הדבר נעשה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל, העדפותיו, התגובה לטיפול שמרני והאופציות הניתוחיות שעל הפרק.

פרופ’ רועי לנדסברג מנהל היחידה לניתוחים אנדוסקופיים של האף, סינוסים ובסיס הגולגולת וד”ר יוסי רוסמן מומחה לרפואה פנימית, אלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה קלינית בא.ר.ם, המרכז הרב-תחומי לרפואת א.א.ג.

 

 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה