מאת פרופ’ מטצקי שלומי, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, סגן מנהל המערך הקרדיולוגי המרכז הרפואי ע”ש שיבא, מאי 2023

גורמי הסיכון (ג”ס) לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית מוכרים היטב והטיפול בהם השתפר במידה רבה בעשור האחרון, בכלל ובעיקר הטיפול בשומני הדם ובסוכרת. למרות זאת תחלואה קרדיווסקולרית ממשיכה להוות נטל כבד על החברה והרפואה המודרנית.

עבודות רבות שהוצגו בכנס ההשמנה שנערך בדבלין במאי השנה⁽¹⁾ הצביעו על הקשר ההדוק בין השמנה לבין היארעות של תחלואה קרדיווסקולרית ולא פחות מכך בן השמנה (BMI ≥ 30 ק”ג \מטר רבוע) לבן התוצאים הקליניים באלו שלוקים באי ספיקת (איס”ק) לב או תחלואה כלילית.

אין ספק כי מחלת ההשמנה קבלה את ההגדרה של “מגפה” בצדק בזכות העלייה הבולטת בשיעור האוכלוסיה הסובלת מעודף משקל (BMI ≥ 25 ק”ג \מטר מרובע) או השמנה (BMI ≥ 30 ק”ג \מטר רבוע) החל משנות ה-80 של המאה הקודמת ובצורה מואצת מתחילת המלניום⁽²⁾.

Valenzuela PL et al. Nat Rev Cardiol. 2023 Mar 16

השמנה ותחלואה קרדיווסקולרית:

הקשר בין השמנה לבן תחלואה קרדיווסקולרית מוכר היטב מזה עשור ויותר. בעבודה שכללה כ-4 מיליון נבדקים גברים ונשים מ-32 מדינות שנכללו ב-global BMI mortality collaboration נמצא קשר בצורת U בן ה-BMI לבן התמותה הכוללת, עם עליה מדורגת בתמותה מ-BMI 25 ומעלה⁽²⁾.

בעבודה נוספת שכללה מעל 225,000 נבדקים נמצא, כי הקשר בן BMI לבן תמותה קרדיווסקולרית⁽³⁾ הינו גם כן בעל אופי של צורת U עם עליה מדורגת ומשמעותית בתמותה הקרדיווסקולרית כבר בנבדקים עם BMI>25 המגיעה לעליה של פי 2.5 ויותר בנבדקים עם BMI>35. העלייה בתחלואה הקרדיווסקולרית בחולים עם עודף משקל נשארה משמעותית אחרי התאמה לג”ס השונים ובקשר הדוק להיארעות של מחלה כלילית, מחלה סרברו-וסקולרית, מחלת כלי דם היקפית ואיס”ק לב⁽⁴⁾.

חשוב לציין כי הקשר בן השמנה להיארעות של איס”ק לב הינו אף חזק יותר מאשר עם עליה בתחלואה הטרשתית ובאירועים אתרותרומבוטיים [עבור BMI>30 :HR של כ-3.8 (3.5-4.5) לאיס”ק לב לעומת HR של 1.6 (1.4-1.8) לתחלואה טרשתית].

יתרה מכך, השמנה קשורה בצורה משמעותית ובלתי-תלויה גם בהתפתחות של היצרות המסתם האאורטלי, פרפור-עליות, VTE לרבות תסחיף ריאתי ודמם סוב-ארכנואידלי.

הקשר בן השמנה להתפתחות תחלואה קרדיווסקולרית מורכב וכולל עליה ב-Cardiac workload, היפרטרופיה ופיברוזיס של שריר הלב בשל כך, המובילים בסופו של דבר להתפתחות HFrEF (תהליך שמסביר גם את העלייה בשכיחות של פרפור עליות) .

לצד השפעות אלו השמנה קשורה בתנגודת לאינסולין, הפרעה בהומאוסטזיס של מטבוליזם הסוכר ובשומני הדם, יתר לחץ דם, יצירת מצב פרו-דלקתי וקרישתיות יתר החוברים לעליה בהיארעות של מחלה וסקולרית טרשתית ואירועים אתרותרומבוטיים דוגמת אירועי לב, אירועים מחיים, מחלת כלי דם פריפרית הקשורים באופן ישיר לתמותה קרדיווסקולרית^(6,7).

ההשפעה הפרו-דלקתית הקשורה בהשמנה תופסת בשנים האחרונות מקום יותר ויותר חשוב בהבנת הקשר בן השמנה לבן העלייה בתחלואה הקרדיווסקולרית. במצבים של השמנה רקמת השומן התת-עורית (SAT) גדלה בעיקר על חשבון היפרטרופיה של תאי השומן ובמידה פחותה על חשבון היפרפלזיה. כאשר פוטנציאל ההכלה של ה-SAT מתמצא חלה עליה ברקמת השומן הויסרלית (VAT ) הבטנית בעיקר אך גם בכבד, לבלב ולב. במצבי השמנה האנגיוגנזיס ברקמת השומן האקטופית אינה מדביקה את גדילת רקמת השומן וכתוצאה מכך נוצרת סביבה היפוקסית (hypoxic milieu), הגורמת לעקה חימצונית, תנגודת לאינסולין, אפופטוזיס ונקרוזיס של רקמת השומן וכן לתגובה דלקתית המערבת בעיקר (אך לא רק) תאים מאקרופגיים וגורמת להסננה דלקתית לויקוציטרית של רקמת השומן. אדיפוציטים כמו גם תאי הדלקת השונים מפרישים מתווכים דלקתיים פרו-דלקתיים “שגולשים” לסרקולציה הסיסטמית וגורמים ליצירת מצב דלקתי כרוני. כיום ידוע כי בעוד המאקרופגים ברקמת שומן “בריאה” (Lean) מפרישים באופן פיסיולוגי ציטוקינים דוגמת IL-10 ,IL-4 ו-IL-13 שהינם בעלי פעילות אנטי-דלקתית, הרי שבמצב של השמנה המאקרופגים הנמצאים ברקמת השומן מפרישים שורה של ציטוקינים פרו-דלקתיים כולל IL-6,IL-1β,TNF-α ^(2,6,10-11).

Valenzuela PL et al. Nat Rev Cardiol. 2023 Mar 16

לסיכום: השמנה קשורה בצורה בלתי תלויה בג”ס הקלאסיים בהתפתחות מחלת כלי דם טרשתית לרבות מחלת לב כלילית, מחלה סרברווסקולרית ומחלת כלי דם פריפרית, אך לא פחות מכך ויתכן מוקדם יותר ובשכיחות גבוה יותר בהתפתחות איס”ק לב (בעיקר עם תפקוד לבבי שמור) ופרפור עליות.

הכתבה בחסות חברת נובו נורדיסק

1. 30th European Congress On Obesity. 17-20 May 2023. Dublin, Ireland. [ https://eco2023.org/]
2. Valenzuela PL et al. Nat Rev Cardiol.
3. u et al. Ann Intern Med. 2017 May 2;166(9):613-620
4. Tancredi M et el. N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1720-32
5. Caleyachetty R et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:1429–37.
6. Ayer J et al. Eur Heart J. 2015 Jun 7;36(22):1371-6.
7. Burke GL et al. Arch Intern Med. 2008 May 12;168(9):928-35.
8. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):474-80
9. Qiuhong Gong et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(6): 452–461.
10. Ross R. Am Heart J 1999;138(5 Pt 2):S419–20