קרוס לינקינג של קולגן הקרנית (CXL) Corneal collagen cross-linking הוא פעולה שמטרתה למנוע התקדמות של אקטזיה (ectasia) של הקרנית וקרטוקונוס. בשיטה הנפוצה, שידועה בשם ‘epi-off’, מוסר אפיתל הקרנית, מטופטף ריבופלבין, והקרנית לאחר מכן מוקרנת באור UV-A. הדבר גורם להקשחת הקרנית באמצעות יצירת קשרים קוולנטיים בין סיבי הקולגן בסטרומה במטרה למנוע התקדמות דפורמציה של הקרנית שגורמת לאסטיגמטיזם לא רגולרי. בשיטה אחרת שידועה בשם ‘epi-on’ מטפטפים ריבופלבין על האפיתל השלם. גם ההקרנה יכולה להתבצע בשיטות שונות. הפרוטוקול המקורי כולל הקרנה 3mW/cm  במשך 30 דקות כשהמינון הוא 5.4J/cm. קיימים פרוטוקולים מואצים יותר שמקרינים באותה מנת הקרנה. פרוטוקול Epi-off מואץ מצליח לעצור התקדמות קרטוקונוס ביותר מ- 90% מהעיניים ופרופיל הבטיחות שלו מצוין. מקובל ש- CXL  הוא טיפול קו ראשון בקרטוקונוס מתקדם. מאידך, אין הסכמה בנוגע לטיפול המיטבי באותן עיניים שמצבן ממשיך להחמיר לאחר CXL שהיה מוצלח בהתחלה. גורמי הסיכון לכישלון CXL כוללים maximal keratometry (Kmax) גבוה לפני הפעולה, ילדים, ואטופיה. במקרים כאלה נשקלת השתלת קרנית, במיוחד כאשר חדות הראייה המתוקנת המיטבית איננה מספקת. מחקרים על CXL חוזר הראו תועלת מוגבלת. במחקר על 30 עיניים אנושיות ex vivo, לא נמצא הבדל משמעותי בקשיחות הקרנית בין העיניים שעברו CXL אחד, שניים או שלושה. אולם, ייתכן והתוצאה נובעת משינויים ביו-מכניים שמתרחשים בעיניים לאחר המוות. גם מחקר ב – 12 קרניות של חולדות in vivo לא הראה שינוי בקשיחות הקרניות לאחר CXL חוזר, אולם במחקר זה בוצע ה – CXL החוזר שלושה ימים לאחר הטיפול הראשון, פרק זמן שעלול היה להיות קצר מדי ולמנוע את השלמת השפעת הטיפול. לעומת תוצאות אלה פורסמו גם סדרות קטנות, שהגדולה ביניהן של 12 עיניים עם קרטוקונוס, שהראו סטביליזציה או הפחתה ב- 83% של ה- Kmax לאחר הטיפול החוזר שבוצע 7 עד 42 חודשים לאחר הטיפול הראשון. משך המעקב היה 6 עד 58 חודשים ולא היו תופעות לוואי לא רצויות. כחלק ממחקר אחר, ב- 5 עיניים בוצע טיפול CXL חוזר לקרטוקונוס, 10 עד 33 חודשים אחרי הטיפול הראשון, ובבדיקה 4 שנים לאחר מכן נמצא שב – 4 עיניים הופחת ה – Kmax (המקרה החמישי אבד למעקב). גם בסדרה של 7 עיניים, אשר בארבע מהם הושתלו קטעי טבעות בקרניות, כולם נשארו יציבים שנה לאחר CXL חוזר וללא סיבוכים. בסדרה זו לשש עיניים היה קרטוקונוס ובעין אחת אקטזיה לאחר ניתוח לסיק. יש רק תיאור מקרה אחד של טיפול חוזר ב- CXL שייצב קרנית עם אקטזיה לאחר לסיק, בביקורת שנה לאחר הטיפול.

במרכז הרפואי השלישוני של החוקרים מחברי העבודה הנוכחית, CXL חוזר הוא הטיפול השגרתי באקטזיה של הקרנית שמתקדמת למרות CXL ראשוני בחולים עם עובי קרנית גדול מ – 400 מיקרון. הם מציגים את המחקר הגדול ביותר עד עתה של עיניים שעברו CXL חוזר לטיפול בקרטוקונוס במשך יותר מ – 10 שנים, ובדק את השינויים בחדות הראייה ובקרטומטריה בהשוואה לאוכלוסייה שטופלה ב – CXL ראשוני בלבד, שהנתונים שלהם פורסמו על ידי אותם חוקרים בעבר. המטרות היו להגדיר את המאפיינים הקשורים לכישלון CXL ראשוני, לבדוק אם CXL חוזר הוא יעיל ובטוח, ולהשוות את היעילות והבטיחות בין CXL ראשוני וחוזר.

החוקרים היו מבריטניה. במחקר נכללו 21 עיניים שעברו CXL חוזר בבית החולים האוניברסיטאי ב- Leeds בין ינואר 2012 עד אוגוסט 2022, שאותרו באמצאות הגיליונות האלקטרוניים של החולים, והושוו ל- 151 מקרים שעברו רק CXL ראשוני באותו בית חולים. משך הזמן הממוצע בין הטיפול הראשון והשני היה 47.1 חודשים, והמעקב היה 29.9 חודשים בממוצע. ב – 20 עיניים שהן 95% התייצבה הקרנית לאחר XCL חוזר. החולים בהם ה – CXL הראשוני נכשל היו באופן משמעותי צעירים יותר (בגיל ממוצע 21.3 שנים לעומת 26.7 שנים). CXL חוזר וראשוני גרמו להשטחה דומה של Kmax (1.2- ו – 0.7- דיופטר, בהתאמה). בקבוצת ה- CXL החוזר היה שיפור קטן ולא משמעותי מבחינה סטטיסטית בחדות הראייה המתוקנת המיטבית. לטיפול חוזר ב – CXL לא היו כל סיבוכים.

המסקנות היו שגיל צעיר עשוי להיות גורם סיכון לכישלון CXL ראשון. CXL חוזר הוא טיפול יעיל ובטוח בקרטוקונוס שמתקדם למרות כישלון טיפול ראשוני ב- CXL.

Maskill D, Okonkwo A, Onsiong C, Hristova S, Dodd A, Anand S2
Repeat corneal collagen cross-linking after failure of primary cross-linking in keratoconus
Br J Ophthalmol 2024;108:662–666