Orthopedics Other

הגישה המודרנית בטיפול בטנדינופאתיה/מאת ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

טנדינופאתיה (ט”פ) פירושה שינויים פתולוגיים בגיד המלווים בכאב. לרוב הגורם הוא פציעות עומס יתר (Overuse ) בספורטאים. הגידים הנוטים להיפגע בתהליך זה הם בעיקר גיד אכילס, גיד הפיקה, גידי השרוול המסובב בכתף ומיישרי שורש היד והאצבעות באמה. ט”פ מתייחסת לפציעה כרונית במסגרתה תהליך ההחלמה של הגיד נכשל, מופיע שגשוג חסר סדר של טנוציטים, ליקוי במבנה הפנימי שלהם, הפרעה במבנה סיבי הקולגן ועלייה בכמות החומר החוץ תאי שאינו קולגן. כמו כן ניתן להבחין בנאווסקולריזציה. התהליך הדלקתי בגידים אלו דל ביותר או חסר לחלוטין. גידים טנדינופאתיים מועדים לפגיעה ולפציעה חוזרת. 

מטרת הסקירה היא לבחון מהו הטיפול המומלץ לט”פ.

טיפול שמרני:

  • תרגול אקסצנטרי: תרגול זה גורם ככל הנראה לשיפור הקשר בין סיבי הקולגן בגיד, וכך מסייע לתהליך הרימודולציה בגיד. הועלתה השערה כי לתרגול האקסצנטרי גם חשיבות בהפחתת חומרים מתווכי כאב בתוך הגיד ואולי גם בהפחתת הניאווסקולריזציה. אמנם מסקנות המחקרים לגבי ערך התרגול האקסצנטרי בט”פ אינן אחידות, אך נראה כי תרגול זה יעיל בריפוי ט”פ והוא נטול תופעות לוואי.

  • גלי הלם: ((Extracorporeal Shock Wave Therapy-ECSWT  ההשערה היא כי האנרגיה המועברת ע”י גלים אלו מגרה תהליכי ריפוי של רקמה רכה ובולמת קולטני כאב. במחקר אחד לפחות נמצא כי השילוב של תרגול אקסצנטרי ומתן ECSWT יעיל יותר מכל אחת משיטות טיפול אלו הניתנות במבודד.

  • הזרקות מקומיות: ניאווסקולריזציה, המלווה בד”כ גם בחדירת סיבי עצב, אופיינית לט”פ של גיד אכילס וגיד הפיקה. הזרקת נוזל בנפח גבוה (סליין, סטירואידים או חומר אלחוש) מטרתה להרוס את כלי הדם וסיבי העצב החדשים וכך להקטין את הכאב בט”פ. ההשפעה המושגת היא לטווח מיידי וארוך. ההזרקה אינה יקרה, בטוחה יחסית ויכולה להוות תחליף לטיפול כירורגי ולאפשר חזרה מהירה לפעילות ספורטיבית. מומלץ להימנע מהזרקת סטירואידים לתוך הגיד עצמו.

  • פלזמה עשירה בטסיות (Platlet-Rich Plasma-PRP) המחשבה היא כי לחומרים הנמצאים בתכשיר זה (אדנוזין, סרוטונין, היסטמין, סידן וגורמי גדילה שונים) יכולת להחיש את תהליך הריפוי. אמנם טרם הוכח כי הזרקת PRP יעילה בריפוי ט”פ ומנגנון הפעולה אינו ברור אך מדובר בחומר אוטולוגי המופק מייד לפני ההזרקה והסיכונים  בהזרקתו קטנים.

  • הזרקת דם אוטולוגית: הרעיון בהזרקה זו הוא לספק תאים וחומרים מתווכים לסייע בתהליך הריפוי (פקטורי גדילה שונים). יעילותו של התהליך בט”פ טרם הוכחה.  

  • הזרקת חומרים הגורמים לסקלרוזיס: מטרת ההזרקה היא לפגיע בתהליך הניאווסקולריזציה. בהזרקות אלו סיכון לקרע של הגיד עצמו.

    • טיפול כירורגי: מטרתו לחתוך את ההידבקויות, להרחיק את הרקמה הפתולוגית ובעקיפין לגרות תהליך ייצור חלבונים לזירוז הריפוי.

  • חתכים אורכיים נמצא כי מספר חיתוכים אורכיים בגיד אכילס גרמו ליצירת כלי דם חדשים בתוך הגיד ובכך כנראה לסייע בתהליך ההחלמה של הגיד. אפשר לבצע חיתוכים אלו בהרדמה מקומית תחת בקרה של הדמיית על קול במקרה שמדובר בנגע ברור בגיד.

  • מיקרוטנוטומיה ע”י גלי קול: תהליך פשוט ובטוח יחסית, מנגנון הפעולה המשוער הוא הרס סיבי עצב תחושתיים.

  • אנדוסקופיה: אנדוסקופיה מאפשרת גישה ישירה לרקמת הניאווסקולריזציה הפתולוגית או לסיבי העצב החדשים. בגישה זו ניתן תיאורטית להרחיק את הרקמה הפתולוגית בלבד.

    • סיכום: הטיפול הראשוני המומלץ בט”פ הוא תרגול אקסצנטרי משך 3 חודשים. בכשלון טיפול זה יש לנסות טיפול בגלי הלם. שלב הטיפול הבא הוא הזרקות מקומיות. רק לאחר 6 חודשי טיפול שמרני יש לשקול טיפול כירורגי. חובה להסביר למטופל כי הסימפטומים עלולים להופיע שוב לאחר הטיפול השמרני או הכירורגי.

    מה בעתיד: המחקר מתמקד כעת בחומרים ביולוגיים עשירים בחלבון מן החי או בפולימרים המיוצרים במעבדה, שתפקידם לשמש מעין שלד לצמיחת תאים חדשים על מנת להחיש את תהליך הריפוי ולבודדו לאיזור הפתולגי בלבד.

    Maffulli N. Longo UG. Denaro V. Novel approaches for the management of tendinopathy. J Bone Joint Surg (Am) 2010;92:2004-13

    הערות העורך:  יפה עשה המחבר שהדגיש מספר פעמים במאמר כי בטנדינופאתיה התהליך הדלקתי אינו משמעותי או חסר לחלוטין. לפיכך שיטות הטיפול השונות שנסקרו, אינן כוללות תרופות או משחות נוגדות דלקת. ננסה כעת לצייר את התמונה השכיחה של ספורטאי חובב שמזה מספר חודשים מתלונן על כאבים סביב גיד הפיקה. בבדיקה מלבד כאב על הגיד ובהתנגדות לכיפוף אין כל סימני דלקת, אין חום מקומי, אין אודם, אין נוזל והנפיחות, אם בכלל, מזערית. מה הטיפול אותו נותנים בד”כ אורטופדים במרפאות החוץ בבתי החולים או בקהילה? אני מניח כי לא תהיה זו טעות להניח שלפחות מחצית ממליצים על NSAID מסוגים שונים. אחרים ממהרים להזריק למעטפת הגיד או לסביבתו (בכמה מרפאות נעשית הזרקה תחת בקרת אולטרא סאונד?) מתוך הנחה כי ההזרקה פירושה “זבנג וגרמנו”, שיטות טיפול אלו אינן נכונות.  אין מקום ל NSAID בטנדינופאתיה. הזרקות אינן בקו הטיפול הראשונה. יש לשלוח תחילה לפיזיותרפיה ובמסגרתה לתרגל ולהנחות לבצע תרגול אקסצנטרי של הגיד או הגידים המעורבים.

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    • טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

      טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

      מנתונים שפורסמו בכתב העת The Lancet Rheumatology עולה כי טיפול ב- Ixekizumab(טאלץ) מפחית ארוזיות ומשפר מילוי במפרקים סקרואיליאקים בוחלים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי הדמייתי שלא קיבלו טיפול ביולוגי בעבר לאחר 16 שבועות, עם שיפור נוסף לאורך עד 52 שבועות. בגברים ובחולים עם עדות ל-HLA-B27 תועדו שינויים מבניים בולטים יותר. החוקרים השלימו ניתוח פוסט-הוק של מחקר COAST-V […]

    • האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

      האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

      מנתונים שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons עולה כי ירידה במשקל בעזרת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת ירך עשויה להפחית את הסיכון לסיבוכים אך תרופות אלו עלולות להוביל לעליה בסיכון לתמותה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנה חשיבות רבה להבנת הקשר בין טיפול בתכשירים ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ובין הסיכון […]

    • טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

      טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

      בקרב חולים עם כאב שאינו משנית לטראומה, הוספת טיפול במוזיקה לשיכוך כאבים סטנדרטי בחדרי מיון הובילה להקלה בכאב וחרדה, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine. המחקר האקראי ומבוקר נערך בבית חולים בבנגקוק בין 2023 ו-2024 וכלל 63 מבוגרים (גיל ממוצע של 58.25 שנים, 38.46% גברים) שפנו […]

    • טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

      טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

      בחולים עם פסוריאזיס או דלקת חוליות מקשחת, טיפול במעכבי IL-17A, בפרט Secukinumab, מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית בהשוואה לטיפול ב-Apremilast, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Alimentary Pharmacology and Therapeutics. המחקר הרטרוספקטיבי התבסס על נתונים אודות חולים תחת מגוון תכניות ביטוח רפואי בארצות הברית ונועד לבחון את הקשר בין טיפול במעכבי IL-17A ובין […]

    • היגיינה ירודה של חלל הפה מלווה בסיכון מוגבר למיגרנה וכאב כרוני בנשים (Frontiers in Pain Research)

      היגיינה ירודה של חלל הפה מלווה בסיכון מוגבר למיגרנה וכאב כרוני בנשים (Frontiers in Pain Research)

      היגיינה ירודה של חלל הפה מלווה בסיכון מוגבר למיגרנה וכאבי בטן וגוף בנשים עם הפרעות ריגוש מרכזי (Central Sensitization Disorders), עם סיכון למצבי כאב ספציפיים שנקשרו עם סוגים ספציפיים של פתוגנים של חלל הפה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Frontiers in Pain Research. החוקרים השלימו ניתוח משני של נתונים ממחקר פרוספקטיבי תצפיתי […]

    • תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

      תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

      תרגילי חיזוק ואימוני יוגה הובילו שניהם להקלה בכאבי ברכיים בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך לאורך 12 שבועות, ללא הבדלים משמעותיים בין שתי ההתערבויות, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. לאורך 24 שבועות, אימוני יוגה הובילו לשיפור מתון בתפקוד ואיכות החיים של החולים. המחקר האקראי נערך במרכז יחיד בטזמניה, אוסטרליה, והשווה […]

    • הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

      הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

      מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Arthritis Care & Research עולה כי בגברים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפולים מתקדמים תועדו שיעורי תגובה גבוהים יותר לטיפול, בהשוואה לנשים, עם הבדלים דומים בעקבות טיפולים תרופתיים שונים. החוקרים השלימו מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת הבדלים תלויי-מגדר ביעילות טיפולים בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפול ביולוגי או תרופות […]

    • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

      עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

      בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

    • המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

      המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

      בחולים עם שברי אי-ספיקה עקב אוסטיאופתיה משנית למתוטרקסט, המשך טיפול במתוטרקסט מלווה בסיכון מוגבר משמעותית לשברים נוספים, כאשר כמעט כל חולים שהמשיכו בטיפול התרופתי חוו שברי אי-ספיקה נוספים או שבר אוסטיאופורוטי מג’ורי, כך מדווחים חוקרים מבריטניה במאמר שפורסם בכתב העת Annals of the Rheumatic Diseases. החוקרים השלימו סקירה רטרוספקטיבית במטרה לקבוע אם המשך טיפול במתוטרקסט […]

    © ‫ e-Med
     כל הזכויות שמורות

     

    התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

    אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך
    עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן
    להרשמה לאתר