קרע בגיד אכילס באוכלוסיה צעירה הוא פגיעה ששכיחותה הולכת עולה. הטיפול המיטבי בקרע שנוי במחלוקת, יש הממליצים על טיפול שמרני בגבס ויש המטפלים כירורגית בין אם בשיטה פתוחה או בשיטה מלעורית ( PERCUTANOUS ). מקובל להניח כי הסיכון לקרע חוזר לאחר תיקון כירורגי נמוך מאשר הסיכוי לקרע כזה לאחר טיפול שמרני, אך הסיכון לסיבוכים כמו למשל זיהומים גדול יותר בטיפול הכירורגי.

מטרת המאמר הייתה לסקור ספרות רלבנטית ובהתאם להמליץ על הטיפול המיטבי בקרע חריף בגיד אכילס.

שיטות: סקירת ספרות העוסקת בקרעים חדשים וטריים (עד 3 שבועות) בגיד אכילס במבוגרים בלבד. נבדקו מלבד שיטת הטיפול גם היארעות קרעים חוזרים, זיהומים, הידבקויות, פגיעה בתחושה ותפקוד לטווח ארוך.

תוצאות: מבין 39 מאמרים שאותרו 14 עמדו בדרישות המחקר. סך המטופלים במאמרים אלו עמד על 1085 מטופלים. רובם גברים. טווח הגילאים הממוצע 36-41 שנים. מנגנון הפציעה ברוב המקרים היה פעילות ספורטיבית. ב 8 מאמרים הכוללים 730 מטופלים הושווה טיפול כירורגי לשמרני. הודגש כי הטיפול הכירורגי בוצע ע”י או בהשגחת אורטופד מנתח בכיר.

קרעים חוזרים בגיד נרשמו ב 4.4% מקרב המנותחים לעומת 10.6% מהמטופלים שמרנית.

ב 5 מאמרים המטופלים טופלו בתוכנית שיקום מואצת שכללה משך טיפול קצר בגבס ומחוך פונקציונאלי. בקרב מטופלים אלו שכיחות הקרעים החוזרים הייתה דומה לזו שנרשמה במטופלים שמרנית.

זיהומים בפצע ניתוחי נצפו במטופלים כירורגית בלבד, שכיחות סיבוכים נוספים כמו הידבקויות או פגיעה סנסורית(SURAL NERVE בעיקר ) הייתה גבוהה יותר בקרב המנותחים (27% לעומת 6%).

לגבי חזרה לפעילות, ב 7 מתוך 8 מאמרים נמצא כי לא היה הבדל משמעותי בין שתי שיטות הטיפול.

4 מאמרים השוו בין טיפול כירורגי פתוח לעומת טיפול כירורגי בשיטה מלעורית.ההבדל העיקרי בין שתי השיטות היה שכיחות גבוהה יותר של זיהומים בקרב המנותחים באופן פתוח. במאמר אחד בלבד אירעו 3 קרעים חוזרים בגיד, כולם בקרב המנותחים בשיטה מלעורית.

דיון: נמצא כי טיפול כירורגי בקרע גיד אכילס מקטין באופן משמעותי את הסיכוי לקרע חוזר לעומת סיכון זה לאחר טיפול שמרני. אחוז הסיבוכים האחרים חוץ מקרע חוזר גבוה משמעותית בקרב המנותחים. לטיפול כירורגי בשיטה מלעורית יתרון על ניתוח כירורגי פתוח מבחינת הסיכון לזיהומים בפצע ניתוחי.

מעניין לציין כי ב 2010 פרסמה החברה האורתופדית האמריקאית המלצות והנחיות לגבי אבחון וטיפול בקרעים חריפים בגיד אכילס. ב 2 המלצות בלבד מתוך 16 הושג קונסנזוס: יש לדלות אנמנזה ולבצע בדיקה פיזיקלית קפדנית, ויש לנהוג בזהירות יתר כאשר מחליטים לנתח קרע בגיד אכילס במטופלים מעל גיל 60 או באלו הלוקים בבעיות בריאותיות.

למאמר הנוכחי מספר מגבלות, הבולטת היא קיום פרוטוקולים שונים לטיפול שיקומי לאחר ניתוחים ולאחר טיפול שמרני. משום כך יש להתחשב בהשוואה גם בפרוטוקול השיקום, אך לכך לא היה ביטוי מחקר הנוכחי.

לסיכום ממליצים המחברים על טיפול כירורגי בקרעים חריפים בגיד אכילס עם עדיפות לשיטה המלעורית על מנת להקטין את הסיכון ללקות בזיהום בפצע הניתוחי.

Matthew P. Jones, Riaz J.K. Khan, Richard L. Carey Smith. Surgical Interventions for Treating Acute Achilles Tendon Rupture: Key Findings from a Recent Cochrane Review.  J Bone Joint Surg Am. 2012;94:e88 1-6

הערות העורך: שוב נבדקות הנחות שבעבר היו מובנות מאליהן. במקרים של קרע גיד אכילס בצעיר, פעיל, ספורטאי, הומלץ בד”כ לנתח מוקדם לאחר הקרע על מנת לאפשר חזרה מהירה לפעילות מלאה. טיפול שמרני נשמר לרוב רק למקרים בהם היה סיכון מוגבר בהרדמה או בהחלמת הפצע. ובכן תוצאות המחקר כי גם כי טיפול שמרני אינו מילה גסה, הגיד מתחבר גם ללא ניתוח, אם כי ככל הנראה איכות החיבור טובה פחות, שכן הסיכון לקרע חוזר גדול יותר. כמו כן האופנה של שיטות טיפול לשיקום מואץ יתכן שמעלה את הסיכון לקרע חוזר של הגיד, ואולי כדאי לדבוק בשיטות המסורתיות של אימובילזציה סבלנית וחזרה מדורגת יותר לפעילות.