בין שנים 2003-2009 גדל מספר הארטרוסקופיות הכירורגיות של מפרקי הירך (אכמ”פ) שבוצעו בארה”ב פי 18. באכמ”פ ניתן לטפל בין השאר בקרעי לברום, פגיעות סחוסיות תוך מפרקיות, נגעים בליגמנטום טרס ומצבי צביטה של מפרק הירך. תנאים הכרחיים להצלחת אכמ”פ הם בחירה נכונה של המועמדים לניתוח וטכניקה כירורגית מדוייקת.

מטרת המאמר הייתה לזהות גורמי סיכון מוקדמים לכישלון  אכמ”פ.

שיטות: נסקרו כל המטופלים בבית חולים מרכזי בסנט לואיס מיזורי בין השנים 2008-2012 בהם בוצעה בעבר אכמ”פ ואשר נדרשו לביצוע ניתוח נוסף ע”י המחבר הבכיר. הניתוח השני היה אחד מהבאים או שילוב של אכמ”פ חוזרת, דיסלוקציה כירורגית של מפרק הירך, אוסטיאוטומיה פריאצטבולרית או ארטרופלסטיה של מפרק הירך.

המדדים שהוערכו בצילומי הרנטגן לפני הניתוח החוזר כללו: זווית  CEAצדדית בצילוםAP ובצילום  False view (מתחת ל20 מעלות ב AP ו/או   False view הוגדר כדיספלזיה) וזווית טוניס (מעל 10 מעלות = דיספלזיה).

צביטה פימורואצטבולרית מסוג Cam הוגדרה כאשר בצילום ישר, צפרדע או צדדי נמדדה זווית אלפא מעל 60 מעלות. (הזווית בין הקו המציין את ציר הצוואר בין רדיוס הראש הנמתח ממרכז הראש לנקודת המפגש החיצונית בין צוואר הפימור וראשו). צביטה מסוג Pincer הוגדרה כאשר זווית CEA  צידית (בצילום AP ) נמדדה מעל 39 מעלות, קדמית מעל 35 מעלות וזווית טוניס קטנה מ 0 מעלות.

נסקרו כמו כן ממצאי המחבר הבכיר בזמן הניתוח החוזר.

תוצאות: 58 מטופלים (60 מפרקי ירך) ענו על דרישות המחקר, 19  גברים 39 נשים. גיל ממוצע 36 שנים (15-71) 32 מטופלים עברו אכמ”פ ראשונית ע”י המחבר הבכיר, 28 עברו ניתוח זה ע”י מנתחים אחרים.

רוב הפעולות שבוצעו באכמ”פ הראשוני (שנכשל) כללו תיקון עיוות גרמי ב 17 מטופלים, כריתת לברום ב 33, ותיקון לברום ב 16. הזמן שארך בין האכמ”פ לבין הניתוח החוזר נע בין 1.9-84 חודשים (בממוצע מעט מעל שנתיים).

צביטה שארית או כזו שלא טופלה בארטרוסקופיה הראשונה, הייתה הליקוי השכיח ביותר בכישלון הניתוח הראשוני (26 מ 60 הניתוחים) הליקוי השני היה אוסיאוארטריטיס (22). ליקויים נוספים: דיספלזיה אצטבולרית (9) וגמישות גבוהה (2).

בניתוח השני עברו 63% מהמטופלים ניתוח משמר מפרק ירך (אכמ”פ או דיסלוקציה כירורגית של המפרק או אוסטיאוטומיה פריאצבולרית). 37% עברו ארטרופלסטיה של מפרק הירך.

דיון: נמצא כי הגורם המוביל לכישלון אכמ”פ הוא ליקוי במבנה המפרק שלא טופל או טופל בצורה לא נאותה בניתוח הראשון. ממצא זה מתאים למחקרים נוספים בנושא זה. ב 22 מהניתוחים נמצא אוסטיאוארטריטיס של מפרק הירך. בשל משך הזמן הממוצע בין הניתוח הראשון והשני (פחות מ 3 שנים) מניחים המחברים כי ליקוי סחוסי היה קיים כבר בניתוח הראשון.

12 מתוך 26 המטופלים בהן נמצאה צביטה שארית טופלו ע”י דיסלוקציה כירורגית . המחברים מדגישים צורך זה בעיקר כאשר בצביטה אינה מקומית מוגבלת או ממוקמת בצוואר פוסטרו-לטרלית

מגבלות העבודה בולטות לעין. ההתוויות לאכמ”פ הראשונית וכן פרטי הניתוח לא נבדקו. אין קבוצת ביקורת, המחבר הבכיר הוא שהחליט על ההתוויה לניתוח, בחר איזה ניתוח יבוצע, ביצע את הניתוח, והוא שרשם את הממצאים בניתוח החוזר. כמו כן אין מידע לגבי המהלך שלאחר הניתוח השני.

מסקנות: לאור השכיחות העולה של ארטרוסקופיות כירורגיות של מפרקי הירך, עולה הצורך בהגדרת המגבלות והיתרונות של פעולה זו.

האבחנה המדוייקת והטיפול ההולם מחייבים צילומים במנחים המקובלים על מנת להעריך ליקוי מבני. אם נמצא ליקוי מבני, יש לטפל בו ולבחור את הטכניקה הכירורגית האופטימאלית המומלצת. דיסלוקציה כירורגית של מפרק הירך או אוסטיאוטומיות פריאצטבולריות עדיפות על אכמ”פ במקרים של צביטה מורכבת או דיספלזיה אצטבולרית. הערך של אכמ”פ באוסטיאוארטריטיס בדרגה בינונית או מתקדמת מוגבל. במצבים אלו יש לשקול טיפול שמרני עד למועד ביצוע ארטרופלסטיה.

Bugunvic L. Gottlieb M. Pashos G. Baca G. Clohisy JC. Why do hio arthroscopy precedures fail? Clin Orthop Relat Res. (2013)471:2523-2529

הערות העורך: המאמר מעניין בעיקר לנוכח תובנות המחברים כי למרות ההתלהבות הרבה מהארטרוסקופיות של מפרק הירך, למרות החתכים הזעירים, שימור רקמת השריר והצלקות הזניחות, יש עדיין מצבים בהם ניתוח פתוח מאפשר טיפול מתאים יותר. עוד מודגשת החשיבות הרבה של המיומנות ההכרחית הן לביצוע הפעולה, וחשוב לא פחות לבחירה הנכונה של המטופלים לאחר הערכה יסודית כולל צילומים מכוונים במנחים השונים.