פריקת פיקה היא אחת מחבלות הברך השכיחות בילדים. שכיחות זו מוערכת ב 43 מקרים ל 11 אלף תחת גיל 16. הטיפול הרווח לאחר פריקה ראשונה של הפריקה שהוחזרה, ושלא נגרם בה שבר אוסטיאוכונדרלי, כולל קיבוע לזמן מוגבל, שיקום פיזיקלי ולעיתים מחוך.

אירועי אי יציבות חוזרים של הפיקה, לאחר פריקה ראשונית, שכיחים יחסית (15-44%). כמו כן, גם אם אין אי יציבות, יתכנו כאבים ומגבלות שונות, המונעות חזרה לספורט או פעילות מאומצת. אירועי אי יציבות חוזרים עלולים לגרום לנזק ופגיעה בסחוס במפרק הפטלופמוראלי.

טיפול שגור במקרי אי יציבות חוזרת הוא כירורגי, למרות שאין הסכמה מהו הניתוח המומלץ וכן לא ידוע, מי מבין הלוקים בפריקה ראשונה, ילקה בפריקה נוספת או יפתח תסמינים של אי יציבות. גורמי סיכון לפריקה חוזרת כוללים: מין נקבי, גמישות גבוהה, השמנה, סיפור משפחתי של פריקות פיקה, פריקה פיקה בברך שנייה, מהלך המדמה קרע של הרצועה הפטלופימוראלית המדיאלית MPFL, פטלה אלטה, זווית Q מוגברת ודיספלזיה של הטרוכליאה.

מטרת המאמר הייתה לתאר נתונים דמוגרפיים של ילדים שלקו באירוע ראשון של פריקת פיקה ולזהות גורמי סיכון לפריקות חוזרות.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי בו נסקרו גיליונות מטופלים תחת גיל 18 שנים, אשר לקו בפריקה ראשונה של הפיקה ונבדקו בין השנים 2002-2013 במרכז רפואי אחד גדול בסינסינטי ארה”ב.

כל הצילומים (ישר וצדדי) נבדקו ע”י רופא אחד. על פי הצילומים הוערכו לוחיות הצמיחה (פתוחות, סגורות או על סף סגירה) ודיספלזיה של הטרוכליאה על סמך צילום צדדי (הדירוג על פי דה ז’ור). כאשר הצילום הצדדי היה טכנית לקוי, בוצע MRI לשפוט מהי מידת הדיספלזיה של הטרוכליאה. גובה הפיקה נקבע לפי צילום צדדי על פי האינדקס לפי Chaton -Deschamps.

תוצאות: במחקר נכללו 266 ברכיים ב 250 מטופלים בגיל ממוצע 13.7. 44.7% מהמטופלים היו בנים. ב 44.7% מהמקרים נדרשה החזרה סגורה. 222 ברכיים טופלו שמרנית (83.5%). בשליש מתוכם (77 ברכיים) היה אירוע חוזר של אי יציבות של הפיקה. משך הזמן הממוצע לאירוע חוזר כזה, היה 1.14 שנים בממוצע (טווח 33 ימים עד 4.79 שנים). גורם סיכון, שזוהה בוודאות לפריקה חוזרת, היה גיל צעיר יותר בפריקה הראשונית והיסטוריה של פריקת פיקה בצד שני. צד הפריקה (ימין או שמאל), מין המטופל, מנגנון הפריקה או הצורך בהחזרה, לא נמצאו משמעותיים כגורמי סיכון לפריקה חוזרת. אינדקס שטון דשמפס לפטלה אלטה מעל 1.45 נמצא כגורם סיכון לפריקה חוזרת, כמו גם דיספלזיה של הטרוכליאה. הסיכון לפריקה חוזרת, היה כפול במי שלוחיות הצמיחה סביב הברך היו עדיין פתוחות. צירוף של כל גורמי הסיכון שנמצאו משמעותיים (גיל צעיר, דיספלזיה של הטרוכליאה, פריקה קודמת בצד נגדי ופטלה אלטה) העלו את הסיכון לפריקה חוזרת ל 88%.

ב 44 ברכיים (16.5% מהמקרים) בוצע טיפול כירורגי מוקדם לאחר פריקה פיקת ראשונה. ההתוויה לניתוח הייתה ב 40 מקרים שבר אוסטיאוכונדרלי, ניתוח מוצלח לייצוב הפיקה בברך השנייה בעבר (3 מקרים), וקרע מניסקוס נלווה לפריקה במקרה אחד. הטיפול הכירורגי שבוצע ברוב המקרים היה ארטרוסקופיה ושחזור של ליגמנט MPFL (28 מקרים) או תפירתו (9 מקרים).

דיון: ידוע כי שכיחות פריקת פיקה חוזרת לאחר פריקה ראשונה נעה בין 15%-44% מהמקרים. הסיכון באירועי פריקות חוזרות הוא פגיעה בסחוס המפרק של הפיקה, העלולה לגרום לאוסטיאוארטריטיס של המפרק הפטילופימורלי.

גורמי הסיכון לפריקה חוזרת, שנמצאו משמעותיים במחקרים אחרים, כוללים פטלה אלטה, טילט מוגבר של הפיקה, גמישות יתר, דיספלזיה של שריר ווסטוס מדאליס, ועיווגים במישור הסיבובי. בחלק מהעבודות נמצא כי שכיחות פריקה חוזרת גבוהה יותר בבנות. במחקר זה השכיחות בקרב בנים ובנות הייתה זהה.

אפשרויות כירורגיות לייצוב הפיקה לאחר פריקה, כוללות תיקון של ליגמנט MPFL או שחזור שלו. בעבודה זו תוצאות טובות יותר הושגו בשחזור הליגמנט. שני מטופלים מתוך ה 28 שטופלו בשחזור הליגמנט לקו באי יציבות חוזרת, לעומת ארבעה מ 9 שטופלו בתיקון הליגמנט.

נקודת חולשה בולטת במאמר מעבר להיותו רטרוספקטיבי, היא אי בדיקת גורמי סיכון כגון גמישות גבוהה ומנח גפה. משך מעקב ממוצע 1.3 שנים אף הוא מהווה נקודת חולשה יחסית, כמו הערכת הדיספלזיה של הטרוכליאה על סמך צילום צדדי בלבד.

מהלך הטיפול השגור ע”י המחברים במקרי פריקת פיקה ראשונה ללא פגיעה סחוסית או אוסטיאוכונדרלית, הוא החזרה סגורה, אימובליזציה למשך זמן מוגבל, מחוך ושיקום פיזיקלי. בתום הטיפול הפיזיותרפי המטופלים נבדקים שוב, ואם אין תלונות הקשורות לפיקה משוחררים ממעקב.    

סיכום: הסיכון לפריקה חוזרת של הפיקה לאחר אירוע ראשוני היה 34.7%. גורמי סיכון משמעותיים לפריקה חוזרת היו דיספלזיה של הטרוכליאה, מטופלים בעלי לחיות צמיחה פתוחות, פטלה אלטה והיסטוריה של פריקת פיקה בצד שני.

Jaquith BP, Parikh SN.. Predictors of Recurrent Patellar Instability in Children and Adolescents After First-time Dislocation. J Pediatr Orthop. 2017 Oct/Nov;37(7):484-490.

הערות העורך: מאמר זה מהווה כלי חשוב להסברים למשפחה ולנערה או לנער שחוו פריקה ראשונה של הפיקה. הסיכויים לפריקה חוזרת גבוהים יחסית, כשליש מהמקרים, אך בכל זאת טיפול שמרני נהוג ברוב המוחלט של המקרים באין פגיעה תוך מפרקית סחוסית קשה.

גם כאן חשוב השילוב בין האורטופד/ית והפיזיותיפריסט/ית. לטיפול השיקומי ערך מרכזי והניתוח אינו פתרון קסם, שכן גם לאחר ניתוחים ייתכנו פריקות חוזרות של הפיקה.