המונח  האנגלי Failure to thrive, משמעותו הפרעה בשגשוג. מונח זה השתרש ברפואה בארץ ומתאר מצב בו גדילת הילד אינה מתקדמת בקצב הצפוי ומשקלו או גובהו נמצאים מתחת לאחוזון השלישי. בעיית ההפרעה בשגשוג מתעוררת בעיקר בשנתיים הראשונות לחיים.  בארצות הברית כ 10% מהילדים הגרים בערים “סובלים” מתופעה זו, בדרך כלל לתקופה של מספר שבועות או חודשים.
            ברור מקרה הלוקה בהפרעה בשגשוג מתחיל  בראש ובראשונה, בלקיחת תולדות המחלה. רב הסיכוי למצוא סיבה להפרעה בגדילה בפרטים שמוסרת האם, מאשר בבדיקה קלינית או בברור מעבדתי. ראשית יש לברר את תולדות ההריון, כולל משך ההריון, מחלות בזמן ההריון, תרופות שהאם נטלה  ומשקל הלידה. אנחנו יודעים  שמספר תרופות יכולות לעכב גדילת העובר, וביניהם תרופות אנטי-אפילפטיות כוולפרואט וכן חשוב לברר לגבי עישון, שתית אלכוהול ומחלות מקבוצת ה TORCH   שכולן מעכבות את גדילת העובר.

            מכאן יש לעבור לתולדות המחלה. חשוב להתמקד בתזונת התינוק. כאשר ההאטה בגדילה מתחילה בזמן ההנקה יש לבחון האפשרות כי אין מספיק חלב אם. הדרך  הפשוטה ביותר לברר נקודה זו, היא לתת תוספת פורמולה. תינוק השותה למעלה מ 60 מ”ל פורמולה לאחר היניקה, כנראה שאין מספיק חלב אם. כאשר לאם מודעות רבה לחשיבות ההנקה אפשר להציע תדירות גבוהה יותר של הנקות, ועל ידי זה להגביר את תפוקת החלב.

            כאשר הגמילה מלווה בהאטה בעלייה במשקל, מתעורר חשד כי הדבר כרוך בתהליך הגמילה. לפעמים תינוקות הרגילים למצוץ בפטמת האם, מתקשים ללמוד את הטכניקה של שתייה מבקבוק, ומתקשים לתפוש את מוצץ הבקבוק. במקרים אלה רק סבלנות וזמן יכולים לעזור. כדאי בהעדר פתרון אחר, לנסות להשתמש בכפית ולדלג על שלב השתייה מהבקבוק.

            קיימת גם האפשרות שההאטה בעלייה במשקל נובעת מרגישות לחלבון חלב פרה. רגישות לחלבון חלב פרה אינה מתבטאת בהכרח בהקאות או בשלשולים. ייתכן שהאלרגן גורם לנזק במעי ומפריע לספיגת המזון וכתוצאה לעלייה איטית במשקל. כאן נציע לאם להשתמש בפורמולה בה החלבון עבר פירוק נרחב. על הרופא לעקוב אחרי העלייה במשקל. במידה וזו תשתפר, האבחנה הסבירה – רגישות לחלבון חלב פרה.   

            לאחר הגמילה חיוני לברר פרטי התפריט של התינוק. לעיתים נגלה טעויות בהרכב הדיאטה. קורה שאמהות מכינות דייסה עם מים, או עם תחליפי חלב פרה שערכם התזונתי מפוקפק. בימים אלו יש גם לחשוב על מצוקה כלכלית היכולה לתת את אותותיה. בשנת 1967  התנדבתי בבית החולים האנגלי בעיר העתיקה. לפעמים הופתעתי לשמוע על כמות המזון שהתינוקות אוכלים, ולא הבנתי מנין סימני התת-תזונה שנגלו לעיני, עד שפירשה  האחות שתרגמה את השיחה. “התינוק שותה בעיקר תה” היא לחשה לי “אך האמהות מתביישות להודות שאין כסף לקנות את המזון הדרוש”. בתקופת המיתון והאבטלה בה אנו שרויים תופעה זו יכולה להופיע גם אצל יהודים.

            בשנים הראשונות לקום המדינה, נהגו משטר מים בצבא ובתנועות נוער. מסעות ארוכים נעשו בשמש הלוהטת, וכמות השתייה היתה מוגבלת. התוצאה היתה כי נערים ונערות מתו מהתייבשות. כיום השתנתה התמונה,  הורים וילדים לא עוזבים את הבית ללא בקבוק מים. זכורני  תמונות מימי מלחמת ששת הימים כאשר משאיות עמוסות בקבוקי שתייה נכנסו לסיני בעקבות הצבא. אך אליה וקוץ בה. כיום רוב התינוקות מלווים בבקבוק אשר ההורים תוקעים  בפיהן בכל הזדמנות. לדעתי גם זה לא רצוי. טיפלתי בתינוקות שההפרעה בגדילה נבעה משתיית יתר עד כדי אובדן התאבון.

            הייתכן שהפרעה באכילה  מושפעת מגורמים סביבתיים ?   עולה בזיכרוני ביקור במחלקתי  כאשר  רופאה פסיכיאטרית לילדים התלוותה למתמחים. בדקנו תינוק שלא עלה במשקל והתקשינו למצוא את הסיבה.  בכל אופן לי היה קשה. באמצע הביקור נעלמה הפסיכיאטרית וחזרה כעבור 20 דקות. ברגע זה עברה לידינו האם  עם תינוקה כשהיא נושאת אותו בידיה, “שים לב” לחשה אלי הפסיכיאטרית ” היא מחזיקה את התינוק הפוך”. כוונתה היתה, שהחזיקה את התינוק עם הפנים קדימה ולא מול פניה”. מאז הבנתי את החשיבות של ברור, רצוי כמובן בלי לפגוע באם,  מה יחסה של האם לתינוק. האם הוא רצוי, או האם הוא לטרדה. כאמור אין ביכולתנו לברר בכל מקרה  את המצב המשפחתי של האם. הסטטיסטיקה  טוענת שבאחת מכל שמונה משפחות קיימת אלימות.  אלימות הוא נתון שמעט מאד אמהות ינדבו, ומידע חשוב שקשה לדלות.

אלימות במשפחה פוגעת בהתפתחות הקוגניטיבית הנפשית והגופנית.

The intellect wont grow, if it is kept in an emotional refrigerator

אומר הפתגם האנגלי, בהעדר אהבה, גם ההתפתחות השכלית תתעכב.

            באחת ההזדמנויות האחרונות דווחנו על אחוז הגבוה של נשים הסובלות  מדיכאון, בעיקר מדיכאון  לאחר ההריון. האם דיכאון עשוי להשפיע על יעילות הטיפול בתינוק?

           במסגרת הברור חייבים גם לוודא היכן מבלים הילדים את שעות היום. בעיקר נכון הדבר בילדים המבקרים במשפחתונים,  במעונות יום ובגני ילדים שכן אלו נדבקים לעיתים קרובות במחלות נשימתיות או במחלות דרכי העיכול. ידוע כי  מחלות אלה גם הן מעכבות את הגדילה.

            פרט חיוני הוא עיון בעקומת הגדילה, בנתונים של “טיפת חלב.” עלינו להתייחס לשאלות הבאות: מתי החלה ההפרעה בעלייה במשקל? בלידה ? בזמן הגמילה? האם ההפרעה היתה  הדרגתית או פתאומית? הפרעה בגדילה המתחילה בלידה, ובתנאי שיש מספיק חלב אם, צריכה לעורר חשד למחלה מטבולית, במיוחד כאשר נגלה תאבון ירוד.

יש גם להתחשב בדפוסי גדילה משפחתיים, השונים מהעקומות העומדות לרשותנו, במיוחד בגדילה איטית יותר הנמשכת מספר חודשים. לעיתים קרובות מדובר בתופעה משפחתית החוזרת על עצמה במספר ילדים באותה משפחה. התופעה ידועה גם בשם האנגלי Constitutional growth delay. לאחר זמן חוזרים הילדים לאחוזון הגדילה בו החלו. 

זרם חוזר מהקיבה לושט, gastroesophageal reflux   נדיר שיפריע לגדילה. על אף העובדה שהאמהות מכריזות בהתרגשות רבה, “דוקטור הוא לא סתם פולט, הוא מוציא כל מה שאוכל” , עקומת הגדילה  בדרך כלל מפריכה את טענת האם. 

            לאלו ממצאים חשובים נוספים עלינו להתייחס בזמן הבדיקה? את המדידות הדרושות ואת שיטת קביעתם הזכרנו בכתבה הקודמת בסדרה זאת. הפעם נתמקד בצד הנפשי – מצב ערנותו של התינוק,  האם הוא מחייך, האם הוא יוצר קשר עין, האם הוא חברותי והאם הוא סקרני? בתינוק הסובל מהעדר קשר טוב עם אמו כל התכונות האלה חסרות מה שהאנגלים קוראים maternal deprivation.  תינוקות מופנמים מוכרים במיוחד מהזמנים בהם יתומים גדלו במעונות. 

            כיצד נוכל לעמוד על טיב הקשר בין ההורים? מי מספר את תולדות המחלה האם או האב?  האם ההורים מתווכחים על פרטים לא חשובים לדוגמא האם התינוק הקיא לאחרונה בשעה שתיים או שתיים ורבע. האם הם מתקנים אחד את השני בלי הרף? כיצד נקבל את העובדה שהבעל יושב ואשתו נשארת ללא כיסא? מה ניתן ללמוד מפעולת ההאכלה? האם ההנקה או מתן הבקבוק פעולה מכנית או מלווה בקשר חם?

           נעבור לממצאי בדיקה הגופנית. האם קיימים סימני חסר? דלדול שרירים, תפיחות הבטן, חיוורון, סימני רככת כגון התרחבות שורש כף היד או דימומים היכולים להעיד על חסר ויטמין K  או ויטמין C? האם קיימים סימנים דיסמורפיים המעידים על תסמונות ספציפיות?

            נמשיך לבדוק האם הכבד או הטחול מוגדלים תופעות המצביעות על מחלות אגירה. לא מזמן דיווחנו על תינוק שלא עלה במשקל והקיא. הכבד והטחול היו מוגדלים. ברור מטבולי הראה כי הוא סובל ממחלת אגירה של כולסטרול – מחלת וולמן.

            עד כאן להיום. בפעם הבאה נדון על הבדיקה המעבדתית ועל מחלות אורגניות המלוות בהפרעה בגדילה.