האם קיים קשר בין החיסון נגד חצבת חזרת ואדמת חיסון ה MMR – לבין אוטיזם?

נושא זה  גרם לסערה פומבית באנגליה בשבועות האחרונים. ננסה לשחזר כאן  את השתלשלות הסיפור ולהגיע למסקנה האם היתה הפרה באימון הציבור. 

המאמר בו  מדובר הופיע  בעיתון LANCET ביום 28 לינואר 1998.  כותרת המאמר מצביעה על שכיחות גבוהה של אנטרוקוליטיס  בילדים הסובלים מ autistic spectrum disorder.

מלכתחילה לא היתה כוונת החוקרים לבדוק קשר אפשרי בין אוטיזם לבין חיסון ה MMR. כיצד ולמה הנושא מוזכר במאמר, נסביר בשלב מאוחר יותר. נתמקד לרגע בנושא של קשר בין אנטרוקוליטיס לבין autistic spectrum disorder – ומעשה שהיה, כך היה.

ביחידה למחלות מעיים  בילדים בבית החולים האוניברסיטאי, Royal free בלונדון היו בטיפול שני ילדים להם אנטרוקוליטיס  אשר סבלו גם מ autistic spectrum disorder. אחד הילדים טופל בדיאטה פולימרית  נגד דלקת המעיים, ובאורח פלא, היתה נסיגה מסוימת גם במחלת האוטיזם. הידיעה על המקרה   עברה בין הורי הילדים האוטיסטים במהירות. הורים רבים לילדים אוטיסטיים עם תלונות גסטרואינטסטינליות  נהרו ללונדון מכל קצווי בריטניה וגם מחו”ל להיוועץ ברופאי הילדים שתיארו את המקרה. 

החוקרים החליטו להתעמק בשנים עשר ילדים שהופנו אליהם להתייעצות. קבוצת ילדים זו נבחרה  לפי סדר הופעתם במרפאה. 

כמובן שהחוקרים קבלו אישור מהועדה לאתיקה רפואית במוסד.
הילדים כולם עברו ברור קליני, נוירולוגי ופסיכיאטרי. בנוסף כל ילד עבר ileo- colonoscopy ,  MRI של המוח וניקור לומבלי כדי לשלול מחלה מטבולית.

תוצאות

נתמקד בממצאים הרלוונטיים..

הביופסיה של המעי הגס היתה פתולוגית בכל המקרים מלבד מקרה אחד וגם במקרה זה הרירית בקולונוסקופיה היתה פתולוגית. הממצא הבולט בקולונוסקופיה ברוב החולים היה התרבות הרקמה הלימפטית Lymphoid nodular hyperplasia.

בדיון, החוקרים מודעים לעובדה כי מבחינה סטטיסטית עבודתם לקויה. קבוצת הילדים שנבדקה על ידם היתה סלקטיבית – מורכבת אך ורק מילדים אוטיסטים הסובלים גם ממחלת מעיים.  לכן העבודה אינה עומדת במבחן סטטיסטי. החוקרים מסתמכים על כך כי עבודות קודמות כבר הצביעו על קשר אפשרי בין תפקוד לקוי במעי בחולי אוטיזם, ולדעתם עבודה זאת באה לחזק החשד הקיים כבר ממילא.

הערת העורך:  גם היום יש פרסומים המצביעים על שינויים פתולוגיים במעיים אצל חולי אוטיזם ונראה כי טרם נאמרה המלה האחרונה בנידון.

אך לא זה סלע המחלוקת.

נחזור לשאלת החיסון.  בשאלון שהוכן על ידי החוקרים לא נשאלו שאלות לגבי חיסונים. אף על פי כן טענו שמונה  הורים שהאוטיזם החל זמן קצר לאחר חיסון ה MMR. חמישה ילדים סבלו מתגובה מידית לחיסון עלייה בחום הגוף, וגם התכווצויות. 

[הערת העורך:  כאן המקום להדגיש  שההורים ולא החוקרים, הם אשר ציינו קשר, או קשר מדומה, בין החיסון לבין תחילת ההפרעה בהתנהגות. באותה עת כבר הופיעו מאמרים באנגליה אשר קישרו בין חיסון החצבת לבין הופעת סימני אוטיזם, וציד המכשפות היה בשיאו].

השאלה המרכזית שחייבים לשאול,  האם החוקרים הטעו את הציבור, האם הם טענו, או אפילו רמזו, שחיסון ה MMR אחראי להופעת התמונה הקלינית של אוטיזם. לכן תרגמנו מלה במלה את המשפט הרלבנטי: “לא הוכחנו” כותבים החוקרים “שקיים קשר בין החיסון MMR לבין התסמונת אותה אנחנו מתארים כאן. אנחנו עורכים מחקרים וירליים בימים אלו כדי לבחון אפשרות זו” .  

עורכי דין והורים ששו על מאמר זה כמוצאים שלל רב, תוך התעלמות מהודעת המחברים על שלא נמצא קשר בין החיסון לבין אוטיזם. מצד אחד הורים ועורכי דינם דרשו פיצויים מהתעשייה שיצרה את החיסונים. מאידך, התעשייה נערכה להתגונן ובינתיים,  בשיטות שעומדות במבחן סטטיסטי, הופיע מאמרים שהוכיחו שאין קשר בין החיסון לבין אוטיזם.

בסכום חלק זה של סקירתנו נאמר, כי מסתברות שתי מגמות: זו של החוקרים שמטרתם היתה למצוא קשר בין אוטיזם לבין אנטרוקוליטיס ומגמת ההורים ושולחיהם השואפים לקשר בין  אוטיזם לבין חיסון לחצבת.

            הויכוח לא תם. ביום 6 במרץ 2004 פרסם עורך עיתון ה  Lancet  הודעה האופיינית לאהבת האנגלים להגינות. מה שהם קוראים Fair play. נביא בקיצור מספר נקודות חשובות:

 – התברר כי המחבר הראשון Dr.   Wakefield  קבל מעורכי הדין סכום של 55000£   לנהל מחקר, בכדי לבדוק את הקשר בין MMR לבין אוטיזם. הטענה נגדו היתה איפוא כי בזמן כתיבת המאמר,  קיבל תמיכה כספית מעורכי הדין של הילדים שנפגעו. אם נכון הדבר היה על   Dr.     Wakefield     להכריז על תמיכה זו בסוף המאמר, כמקובל.

בתשובתו   מצייןDr. Wakefield   שבזמן כתיבת המאמר הוא טרם קיבל תמיכה כספית. התמיכה באה כאשר ממצאי  המחקר נודעו  לעורכי הדין, ורק בעקבות ממצאים אלו החליטו  עורכי הדין להקים קרן להעמקת המחקר.

            Professor John Walker Smith החוקר הקליני הראשי מתייחס לשיטת גייוס החולים שלקו באוטיזם ובתלונות גסטרואינטסטינליות.   בהאשמות נגדו נאמר כי התקשר לרופאים בבקשה להפנות מקרים מתאימים אליו. בתשובתו Walker-Smith קובע כי “לא היה ולא נברא”.  במקרה אחד בלבד הוא פנה  לרופא המטפל, וזאת לבקשת ההורים.

            [הערת העורך: Professor John Walker Smith ידיד שלי זה מספר שנים.  הוא אדם הגון, ישר ונוצרי אדוק – אדם שיראת שמים עליו. דרך אגב, הוא  עזר לנו רבות בהכנות לכנס אירופאי של איגוד בו אנו חברים. הכנס התקיים בירושלים.  אני מעלה  עובדות אלו כגילוי נאות בכדי שלא יאשימו אותי שהגנתי עליו בגלל ההיכרות בינינו…] .

            לדעתי עורכי הדין עמדו מאחורי המאבק למציאת קשר בין החיסון לבין autistic   spectrum disorder.  ואני מאמין שבצע כסף דרבן אותם. מנגד לחמה התעשייה הפרמצבטית כנגד יצירת הקשר, שהרי היא עמדה להפסיד סכומי עתק, וכידוע שניהם גורמים בעלי עוצמה כלכלית לא קטנה.

            בסיכום, הקשר בין החיסון MMR לבין אוטיזם  הופרך. לגבי קשר אפשרי בין אוטיזם לשינויים פתולוגיים במעי – יש מקום למחקרים נוספים. סקרנו את נושא ה autistic spectrum disorder  במסגרת ה Journal Club הפדיאטרי מספר פעמים בזמן האחרון. מסתבר  ש autistic spectrum disorders אינם מחלה אחידה. יש מקרים להם אלמנט גנטי ובתוכם גם הפרעות מיטוכונדריאליות. מצאנו מקרים של קרובי משפחה עם מחלות אוטואימוניות ומקרים בהם התופעה היא סיבוך של אנצפליטיס. כמו כן אי אפשר להתעלם מדיווחים נוספים שמצאו שנויים פתולוגיים ברירית המעי בחולי אוטיזם. לכן עלינו להתאזר בסבלנות עד שיצטברו פיסות  נוספות של ה puzzle ונבין את טיבה האמיתי של התסמונת. 

            אני נזכר בפתגם צרפתי  שאומר:

Tout comprendre, cest tout pardonner
תבין הכול, גם תסלח הכול. לפי הבנתי החוקרים פעלו בתום לב לאורך כל הדרך, ואחרים הכפישו את שמם על דברים אותם כלל לא אמרו.
וכן אני נזכר בשירו המפורסם IF   של   Rudyard Kipling  בו הוא כותב:

“If you can bear to hear the truth you have spoken,

Twisted by knaves to make a trap for fools….you”ll be a Man, my son!”

            “אם תוכל לסבול מצב, בו אמת שדיברת,

תעוות בידי רמאים,   להכשיל טיפשים   …….אז  תהיה גבר, בני”