Team Physician Consensus Statement. Female Athlete Issues for the Team Physician: A Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1785-1793.

בקרב נשים ספורטאיות, נושאים כגון פציעות אופייניות או מצבים רפואיים מחייבים לעתים התייחסות מיוחדת של רופא הקבוצה. מטרת נייר עמדה זה הינה לסייע במתן הטיפול הרפואי ולהגדיר מהם התכנים שעל רופא הקבוצה לדעת בהקשר נשים ספורטאיות. הנושאים אשר יידונו הם פציעות הרצועה הצולבת הקדמית (ACL), המפרק הפטלופמורלי ומפרק הכתף, שברי מאמץ, אוסטאופורוזיס, הפרעות אכילה , הפרעות במחזור החודשי ופריון.

פציעות הרצועה הצולבת הקדמית

            על רופא הקבוצה לדעת כי לנשים ישנו סיכון מוגבר לפציעות הרצועה הצולבת הקדמית, וכן עליו להכיר את שיטות הטיפול ומניעת הפציעות הללו. סיכון זה מוגבר פי 2- 10 לעומת גברים, ומופיע בעיקר בענפי ספורט כגון כדורסל, כדורגל, הוקי וסקי. מנגנון הנזק הינו מורכב, כולל גורמים סביבתיים, אנטומיים, הורמונליים וביומכניים, ונגרם בעיקר בתנועות האטה, נחיתה או חיתוך. בעת פציעה, על הרופא לבצע הערכה של מנגנון הנזק, לבצע בדיקה גופנית תוך דגש על תפקוד הרצועה. עליו להכיר את אמצעי ההדמייה, מהן האינדיקציות לשימוש בהם ומהן האינדיקציות לטיפול ניתוחי. חשוב לוודא כי שלב השיקום יתחיל מוקדם מספיק בכדי לשמר את הכח, הגמישות ואת השליטה במפרק. בהיבט המניעתי, יש להבין כי חלק ממנגנון הפציעה הינו בר-מניעה, ולעתים יש להתאים תכניות אימון באופן ספציפי לנשים עקב כך. (למאמר ספציפי בנושא הרצועה הצולבת נא להקליק כאן

המפרק הפטלופמורלי

על רופא הקבוצה להכיר את תנועות מפרק זה ואת מנגנון הכאב, שכן זה מופיע בשכיחות גבוהה בקרב הספורטאיות. תפקוד תקין של המפרק מחייב יישור נכון של העצמות, וכן תקינות הסחוס הפרקי, הרצועות, השרירים, והגידים, זאת בנוסף לתאום שרירי-עצבי טוב.

פגיעה בכל אחד ממרכיבים אלו יכולה לגרום לכאב הברך הקדמית, אשר בהחלט יכול להופיע בברך אשר לכאורה נראית תקינה. קיימים מספר גורמי סיכון לכאב זה, והם יישור בלתי תקין של האגן, הירך, הברך, הקרסול וכף הרגל; חולשת שרירים; חוסר גמישות; יציבה לא נכונה; שינוי במנח הפיקה או בצורתה; חבלה; אימון יתר.

בעת הופעת תלונה על כאב זה, יש לנסות ולאתר את מנגנון הפציעה באנמנזה, בבדיקה וע”י הפעלת אמצעי הדמייה מתאימים. יש להכיר את אמצעי הטיפול השמרני, ביניהם שינוי בתכנית האימונים, שיקום, שימוש באמצעי תמיכה וייצוב הברך, ושימוש בתרופות. יש לנסות ולאתר גורמי סיכון לפציעה בקרב הספורטאיות.

(למאמרים באתר בנושא כאב ברך קדמית נא להקליק כאן, ו/או כאן.

פציעות כתף

על רופא הקבוצה להכיר את אנטומיית מפרק הכתף, הביומכניקה שלו, ואת מנגנוני הפציעה בו. תפקוד תקין של המפרק מחייב תאום בין מספר רב של שרירים מייצבים, וכן תקינות הרצועות וקפסולת המפרק. בקרב נשים ישנו סיכון מוגבר לפציעות כתף עקב עומס ביומכאני מוגבר, הנובע מדרגת חופש גבוהה יחסית של המפרק, מגמישות יתר של השירים והרצועות סביבו, מירידה בכח הגס של פלג הגוף העליון, מתנוחה לא נכונה ומפגיעה נרכשת ביכולת הרוטציה הפנימית של המפרק. יש לזכור כי פציעות כתף נובעות לעיתים מפציעות או מחוסר איזון במקומות אחרים בגוף. דוגמאות לענפים בהם ישנו סיכון מוגבר לפציעות כתף: צלילה, שחיה, התעמלות, טניס, כדורעף וענפים המערבים תנועת זריקה.

בעת פציעה על הרופא להבין את מנגנון הפציעה, לבצע בדיקה מקיפה הכוללת הערכה של טווח התנועה, של יציבות המפרק, ושל תפקוד שרירי rotator cuff והשכמה.

חשוב לאתר הפרעות כח או גמישות בחלקי גוף אחרים אשר גומרים לסיכון מוגבר לפציעות כתף. יש להכיר את האינדיקציות לניתוח, ויש לנסות ולאתר גורמי סיכון לפציעה בקרב הספורטאיות.

שברי מאמץ

שברי מאמץ בספורטאיות יכולים לנבוע הן מבעיה ממוקמת, והן מהפרעה כוללנית יותר. לפיכך, בהערכת המקרה יש להביא בחשבון את האטיולוגיות השונות. ישנן עדויות כי שברים אלו מופיעים בשכיחות גבוהה יותר בקרב אוכלוסיית הנשים לעומת הגברים, אולם לא ברור אם הדבר נכון גם לגבי ספורטאיות. האתרים הנפוצים הינם כף הרגל, הטיביה, פיבולה, עצם הירך והאגן; חשוב לדעת כי חלק מהשברים בעלי שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים עתידיים.

מנגנון השבר הינו עומסים חוזרים על העצם, העולים על יכולתה לשאתם. נסיונות העצם לעבור remodeling ע”י ספיגה ובנייה מחדש אינם מוצלחים, וכך נוצרת עצם חלשה יותר.

בין גורמי הסיכון לשברי מאמץ ישנם גורמים חיצוניים (סוג המאמץ, עוצמתו ותדירותו, וכן סוג ההנעלה) או פנימיים (כח השרירים, יישור הגפה, חוזק העצם). חשוב לזכור כי חוזק העצם מושפע ממגוון גורמים, כגון נוכחות אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס, הפרעות מחזור, תזונה ועוד.

בנוסף לבדיקה הגופנית, על רופא הקבוצה לאתר גורמים סיכון לשברים אלו, להכיר את אמצעי ההדמייה האפשריים, להכיר את אמצעי הטיפול השונים ולדעת מתי יש צורך בייעוץ אורתופדי.

אוסטאופורוזיס/ אוטסטאופניה

מצבים אלו בהחלט עלולים להתקיים בספורטאיות, הם בעלי השפעה על התפקוד הגופני, ובעלי השלכות בריאותיות לעתיד. גורמי הסיכון העיקריים הינם תזונה לקויה והפרעות מחזור. רופא הקבוצה יפעל למניעת מצבים אלו ע”י חינוך הספורטאיות, המאמנים והמשפחה, עקב חשיבותה הרבה של המניעה. הסיבה היא כי מסת העצם המירבית של האשה נקבעת בגיל צעיר, וככל שתהיה זו גבוהה יותר, כן יפחת הסיכון לאוסטאופורוזיס, שברים, תחלואה ותמותה בגיל המבוגר. אמנם אחוז ניכר ממסת העצם נקבע באופן גנטי, אולם גורמים סביבתיים כגון תזונה, פעילות גופנית, משקל הגוף, אסטרוגן, עישון, אלכוהול ומחלות שונות פועלים גם הם.

על רופא הקבוצה לזהות את גורמי הסיכון בקרב הספורטאיות, לאתר ולטפל באוסטאופניה/ אוסטאופורוזיס מיד כאשר מאובחנות. כמו כן, עליו להכיר את אמצעי ההדמייה העומדים לרשותו. רצוי כי יכיר את ההגדרות (אוסטאופניה צפיפות עצם הנמוכה ב- 1-2.5 סטיות תקן מזו של נשים צעירות; אוסטאופורוזיס צפיפות עצם הנמוכה ביותר מ- 2.5 סטיות תקן מזו של נשים צעירות). מומלץ כי הרופא יבצע תכנית סקר לאיתור ספורטאיות בסיכון, במסגרתה יבחן הרגלי תזונה, תפקוד המערכת ההורמונלית ויבצע הדמייה לפי הצורך.

הפרעות אכילה

חשוב כי רופא הקבוצה יבין כי הפרעות אכילה מופיעות בכל ענפי הספורט, במגוון של צורות, והן בעלות השפעה רבה על תפקוד גופני בהווה ובריאות הספורטאים בעתיד.

השכיחות בקרב ספורטאיות גבוהה מזו באוכלוסיה הכללית. השכיחות הגבוהה יותר מופיעה בענפי ספורט בהם אסתטיקה או משקל בעלי משמעות, החל מסוגי ההתעמלות השונים וכלה באומנויות לחימה כגון איגרוף, האבקות או ג’ודו. נמצא כי בין 15% ל- 62% מספורטאיות במכללות דיווחו על רמה מסוימת של הפרעת אכילה.

הביטוי הקליני נע בטווח רחב, החל מהגבלה של מרכיב מזון זה או אחר, כולל סך האנרגיה, וכלה בשימוש במשלשלים, משתנים, הקאות, חומרים מדכאי תאבון, פעילות גופנית מופרזת ועוד. חשוב להבין כי מדובר בהפרעה פסיכיאטרית, אשר מובילה בצורתה הקיצונית- אנורקסיה-  לתמותה של 12%- 18%. הסיבוכים רבים ומגוונים, כתלות בסוג ההגבלה. מדובר בהפרעות אלקטרוליטים, תת תזונה למרכיבי מזון מסויימים, ירידה במסת העצם, הפרעות במערכת העיכול, הפרעות בקצב הלב, דכאון ונסיונות אבדניים.

בין גורמי הסיכון נמצא לחץ חיצוני לשיפור ביצועים או אסתטיקה/ משקל, או גורמים פסיכולוגיים פנימיים כגון ערך עצמי נמוך, תחושת חוסר שליטה, פרפקציוניזם, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, דכאון, חרדה או רקע של התעללות.

על הרופא לאתר את גורמי הסיכון, ולהחיל טיפול בהקדם תוך שימוש בצוות רב-תחומי, כולל בריאות הנפש.

הפרעות מחזור

על רופא הקבוצה להכיר את המחזור החודשי, את ההפרעות האפשריות בו ואת השפעותיהן על צפיפות העצם והפוריות. מומלץ כי יכיר גם את הבירור והטיפול במקרים אלו, יפעל לחינוך בנושא ולאיתור הפרעות מחזור. שכיחותן בקרב ספורטאיות גבוהה פי 2-3 לעומת האכולוסיה הכללית, והן מתקיימות בממוצע בקרב 10% – 15% מהספורטאיות (ובשכיחות גבוהה הרבה יותר בענפים כגון התעמלות, ריקוד וכד’ ג.ד.)

            קיימים מספר סוגי הפרעות מחזור:

1.       Delayed menarche הופעת מחזור ראשון אחרי גיל 16

2.       Secondary amennorhea העדר מחזור לשלושה חודשים או יותר, זאת לאחר שהיה מחזור סדיר קודם לכן

3.       Oligomenorrhea בין ששה לתשעה מחזורים בשנה; מחזור הנמשך יותר מ- 35 ימים

4.       Anovulation העדר ביוץ, יתכן ויהיה דמם חודשי סדיר

5.       Luteal phase deficiency רמות פרוגסטרון נמוכות

       מחזור סדיר דורש תקינות של הציר ההיפופיזארי – היפותלמי- שחלתי, ותקינות אברי הרבייה באגן שחלה, חצוצרה, רחם ונרתיק. ה]רעות מחזור יתכנו עקב מגוון של סיבות, ביניהן גורמים הקשורים למשקל הגוף ואחוז השומן בו, תזונה, אימון, מחזורים קודמים וגורמים פסיכולוגיים- חברתיים. מקובל להניח כי עומס האימון מחד וחוסר תזונתי מאידך, גורמים למאזן אנרגטי כזה הפוגע בציר ההורמונלי; אם תזונה מתאימה תאפשר החזרת כמות האנרגיה הנצרכת באימון, גם אם מאומץ, לא מחויייבת להופיע הפרעת מחזור.

       ההשפעות של הפרעת מחזור הינן רמות נמוכות של הורמוני המין, ירידה בצפיפות העצם, ועלייה בשכיחות שברי מאמץ ואי-פריון. חלק מההשפעות הללו אינן הפיכות, דבר המחדד את חשיבות האיבחון המוקדם והטיפול.

חשוב להבין כי ייחוס הפרעת המחזור לפעילות גופנית תעשה על דרך השלילה של הפרעות אחרות (כמו הריון … ג.ד.). יש להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר, ויש לערב גורמים נוספים במידת הצורך. הטיפול יכלול הגברת ההכנסה האנרגטית, הפחתת עוצמת המאמץ, תוספים הורמונליים, ופסיכותרפיה.

הריון ומניעת הריון

      לרוב, נושא זה מרוכז ע”י רופא הנשים המטפל, אך רופא הספורט יכול לסייע בנושאים הקשורים למאמץ הגופני. מובן שעל רופא הקבוצה לדעת מוקדם ככל האפשר על קיומו של הריון, בכדי להתאים את הפעילות הגופנית למצב החדש. עליו להכיר היטב את ההגבלות והאיסורים לגבי מאמץ גופני בהריון.

       מומלץ כי רופא הקבוצה יכיר את השינויים הפיזיולוגיים של ההריון ומשכב- הלידה, ביניהם שינויים מוסקולוסקלטליים, שינויי המשקל, שינויים במערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה. מומלץ להכיר את הסכנות והרווחים בביצוע פעילות גופנית בהריון, את הדרישות התזונתיות, הסכנות הסביבתיות ואת אלו הקשורות לפיזיותרפיה בהריון. מומלץ להכיר גם את אמצעי המניעה השונים, את חשיבות השימוש בהם בקרב הספורטאיות, ואת המחלות המועברות במין.

       כעקרון, פעילות גופנית בהריון היא בטוחה כל עוד מבוצעת בגבולות המותר. בין היתרונות מניעת עלייה עודפת במשקל, שיפור שווי המשקל, הפחתת כאבי גב, שיפור מצב הרוח ואיכות השינה, שיפור תסמיני הלידה וההחלמה ממנה. בין הסכנות היפוקסיה לעובר, התיבשות וחבלה בטנית. יש להמנע מתרגילים המחייבים שכיבה על הגב לאחר שבוע 16 בכדי לא לפגוע בזרימת הדם הרחמית-שלייתית. על הרפוא לבצע ניטור צמוד של רמת הפעילות אותה מבצעת הספורטאית לאורך ההריון, בכדי להמנע מפעילות עודפת אשר תסכן אותה ואת עוברה.

       בנושא אמצעי המניעה, יש לזכור כי זריקת הפרוגסטרון יכולה לגרום להעדר מחזור ופגיעה נוספת בצפיפות העצם באוכלוסיה אשר מראש בסיכון מוגבר.

דבר העורכים

            נייר עמדה זה מציג נושאים חשובים הנוגעים לרפואה הספציפית לספורטאית. על רופאי הקבוצות להכיר את הנושאים, וכל אחד יכול לבצע “בדק בית” לעצמו: אם דרושה קריאה נוספת בנושא כלשהו, ניתן לעשות זאת תוך שימוש בספרות רפואת הספורט/ אנדוקרינולוגית/ גינקולוגית- מיילדותית.

מבין מגוון המצבים שנסקרו, חסר נושא חשוב נוסף הקשור לספורטאית: אנמיה וחסר ברזל. חסר ברזל נפוץ הרבה יותר בקרב נשים צעירות באוכלוסיה הכללית (9%- 16%) לעומת גברים (1%). בקרב ספורטאיות השכיחות גבוהה עוד יותר ומגיעה למעל 35%, וזאת במגוון של ענפי ספורט. לאחרונה פורסמה סקירה עדכנית בנושא [1], וישנן מספר עבודות המתארות את השכיחות הגבוהה בקרב אוכלוסיית הספורטאים והמתבגרות בישראל [2-5]. הסיבות רבות, וכוללות את האבדן במחזור חודשי, בזיעה, בשתן ובמערכת העיכול, וכן את תת התזונה לאנרגיה בכלל ולברזל בפרט. חסר ברזל, גם ללא אנמיה, פוגע בביצועים גופניים ומנטליים, ולפיכך יש לאתרו ולטפל בהתאם ע”י תוספים. דרך מומלצת בספרות הינה למדוד רמת פריטין בלבד, כמדד למאגרי ברזל במח העצם. עם זאת, רמת חלבון זה משתנה במצבים שונים, כגון מחלה או אף מאמץ גופני עצמו, ולא בטוח כי בכל נקודת זמן ניתן להסתמך עליו כמדד מהימן. לפיכך, רצוי לבצע את המדידה שלא בתקופת אימונים מאומצים. אם הרמה נמוכה, ניתן לבצע ספירת דם ולמדוד רמות טרנספרין וברזל בסרום בכדי לאבחן אנמיה מחסר ברזל.

1.       פורטל ש., אפשטיין מ., דובנוב ג. חסר ברזל ואנמיה בקרב ספורטאיות- גורמים וסיכונים. הרפואה 2003, 142: 698-703.
2.      Dubnov G, Constantini N. Prevalence of iron depletion and anemia in top-level basketball players. Int J Sports Nutr Metabol 2004; 14: 30-37.
3.      Dubnov G, Foldes Y, Mann G, Siederer M, Magazanik A, Constantini N. High prevalence of iron deficiency anemia in Israeli female border police recruits. (abstract). Presented at the International Symposium on Sports Medicine, Tel Aviv, 25-26.2.2004.
. 4.      Constantini, N., Eliakim A, Zigel L, Yaaron M, Falk B. Iron status of highly active adolescents: evidence of depleted iron stores in gymnasts. Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 10:62-70, 2000.
5.      Eliakim, A., Nemet D, Constantini N. Screening blood tests in members of the Israeli National Olympic team. J. Sport Med. Phys. Fitness. 42:250-255, 2002.