Thrombosis

פרופ’ אנג’לילו בכנס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי: מעדיף טיפול בפרסוגרל ע”פ טיקרגלור ב-STEMI , בסוכרתיים, בסיכון גבוה לסטנט תרומובזיס וב-MI תחת טיפול בקלופידוגרל

אחד ממושבי הלווין של הכנס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האחרון התמקד בבחירת טיפול נוגדי טסיות במטופלים עם אוטם שריר הלב ללא עליית מקטע ST (ובקיצור NSTEMI) . המושב היה בחסות חברת אלי-לילי.

את המושב פתח המרצה האורח, פרופ’ דומיניק אנגלילו מאונ’ פלורידה בארה”ב. (בתמונה) בפתח דבריו הדגיש את ההבדלים בין טיפול נוגד טסיות לבין טיפול נוגד קרישה במסגרת אירוע קורונרי. לאחר מכן סקר את המנגנונים של הטיפולים נוגדי הטסיות הנמצאים כיום בשימוש, וכן את המימצאים המרכזיים שהצביעו על היעילות של הטיפול הדואלי בנוגדי טסיות (אספירין + קלופידוגרל/פרסוגרל/טיקגרלור) .

פרופ’ אנג’לילו הדגיש את הקשר בין נתוני תנגודת הטסיות לתוצאות הקליניות של אירועים איסכמיים חוזרים. השאלה העולה היא בחירת האסטרטגיה של בחירת הטיפול הספציפי : פרסוגרל או טיקגרלור.  לדעת אנג’לילו שתי התרופות “מנצחות” שכן שתיהן הראו הפחתה מובהקת באירועים איסכמיים בהשוואה לקלופידוגרל , והסיכון לדימומים בשתיהן היה דומה.

לאחר שהראה את ההבדלים בין מחקרי ה-TRITON וה-PLATO התייחס אנג’לילו להנחיות האירופאיות שלמעשה תומכות בשימוש בשתי התרופות (למעט התוויות נגד) במצב של NSTE-ACS באותה מידה (CLASS 1B ) .

בהמשך הציג אנג’לילו את התוויות הנגד והאזהרות לשימוש בשתי התרופות. בפרסוגרל התווית הנגד כוללת אירוע שבץ/TIA קודם, סיכון גבוה לדימומים. בטיקגרלור , גם סיכון גבוה לדימומים, הסטוריה של דימום מוחי, והפרעות חמורות בתפקודי כבד.  מבחינת אזהרות, בפרסוגרל גיל מבוגר, משקל גוף נמוך ותכנון CABG (7 ימי המתנה). בטיקגרלור    COPD או אסתמה, קצב לב נמוך ללא קוצב, אינטרקציות בין תרופתיות (הפועלות דרך CYP 3A4 ) , בעיית היענות (נטילה דו יומית) , מינוו אספירין לא מעל 100 מ”ג ליום, ותכנון CABG (5 ימים).

על בסיס הנ”ל הציג אנג’לילו את המקרים בהם הוא מעדיף את הטיפול בפרסוגרל :

1.      STEMI-PCI זאת משום שהתוצאות תחת פרסוגרל נראות עדיפות על טיקגרלור גם מבחינת הירידה היחסית בסיכון בהשוואה לקלופידוגרל (21% לעומת 13% בהתאמה) וגם מכיוון שההבדלים בפרסוגרל באים לידי ביטוי מהר יותר מאשר תחת טיקגרלור (היפרדות העקומות היא מיידית בעוד שבטיקגרלור העקומות מתחילות להיפרד רק לאחר כחודשיים)

2.      סוכרת עם ACS הנתונים עבור תת קבוצה זו נראים עדיפים תחת טיפול בפרסוגרל לעומת טיקרגלור (ירידה של 30% בסיכון היחסי בפרסוגרל לעומת 12% בטיקגרלור).

3.      חזרה של ACS תחת טיפול בקלופידוגרל ע”פ אנליזות למקרים אלה שאנג’ולילו היה שותף להן, להערכתו לפרסוגרל יש יתרון על טיקגרלור בטיפול לאחר כשלון קלופידוגרל.

4.      פקקת בתומכן (STENT THROMBOSIS ) גם כאן הירידה היחסית בסיכון לסטנט תרומבוזיס  תחת פרסוגרל הייתה גבוה יותר מאשר בטיקגרלור (סיכון יחסי 0.48 ו-0.73 בהתאמה מול קלופידוגרל) .

לגבי השימוש בטיקגרלור מסביר אנג’ולילו שעבור מטופלים עם אירוע מוחי/TIA קודם יעדיף לטפל בטיקגרלור בכל ההתוויות שלעיל.   קבוצה נוספת שבה יעדיף אנג’ולילו לטפל בטיקגרלור הם מטופלים שקיבלו טיפול מדיקלי הנמצאים בסיכון גבוה.

הקבוצה ה שלישית שבה יש לתת לדעתו עדיפות לטיקרגלור היא של כאלה שיש להם אלרגיה לקלופידוגרל, ואז יש מקום להחליף לקבוצה תראופוטית אחרת, כמו טיקגרלור.

אנג’ולילו מציין כי הוא עדיין עושה שימוש ניכר בקלופידוגרל, בעיקר במטופלים מבוגרים עם סיכון גבוה לדמם. לסיום התייחס אנג’ולילו לשאלה של החלפת טיפול בנוגד טסיות במהלך אירוע MI . הוא ציין שבמטופלים המגיעים עם MI לאחר טיפול ראשוני בקלופידוגרל הוא נוהג תמיד להחליף לטיפול בנוגד טסיות בפרסוגרל או טיקגרלור (במידה ואין התווית נגד כמובן) תוך מתן מנת ההעמסה המומלצת (פרסוגרל 60 מ”ג, טיקגרלור 180 מ”ג), שכן על בסיס מנגנוני הפעולה של התרופות אין חשש למנת יתר, וההחלפה בטוחה.

להרצאה המלאה באתר האיגוד הקרדיולוגי

המשיך את המושב פרופ’ שלומי מטצקי , מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב בשיבא תל השומר, שבו הציג מקרה של מטופל בן 60 עם יל”ד, היפרכולסטרולמיה, סוכרת.

במאי  2013 המטופל הגיע ליחידה עם STEMI אקוטי . בצינתור שנעשה לו נראה שה-LEFT SYSTEM היה תקין ובוצע PPCI מוצלח ל-RCA .  המטופל שוחרר להמשך טיפול עם רמיפריל 2.5 מ”ג,,  אטורבסטטין 80 מ”ג,  פרסוגרל 60 מ”ג, ואספירין 100 מ”ג .

באפריל 2014 הגיע ליחידה אם NSTEMI . בוצע אקו שהדגים ירידה ב-LVEF מ-45% ל-35% .

באנגיורפיה שבוצעה לאחר הגעתו נמצא נגע חסימתי משמעותי בעורק הראשי השמאלי וחסימה מוחלטת ב-RCA . לאור מימצאים אלה הוחלט להפנות המטופל לניתוח מעקפים (CABG) .

  בדיון שהתקיים צויין כי אין לראות באירוע החוזר בהכרח כשלון של הטיפול נוגד הטסיות שכן הסיבות לאירוע חוזר יכולות להיות אחרות כולל אי תגובה לטיפול בסטטינים , התקדמות מחלה איסכמית ועוד.  בדיקת הטסיות שנעשתה למטופל הראתה שהפרסוגרל פעל באופן תקין מבחינת איגור הטסיות. פרופ’ מטצקי ציין גם כי מהספרות עולה שמטופלים תחת פרסוגרל נמצאים בסיכון נמוך יותר של למעלה מ-50% לתמותה באירוע ללבבי חוזר , בהשוואה למטופלי קלופדיוגרל.

באשר לשאלת העיתוי של ביצוע ה-CABG במטופל, לדעת הפאנל יש מקום להמתין שבוע. במידה והטיפול נוגד הטסיות היה מתבצע עם טיקרגלור ניתן היה להמתין 5 ימים. פרופ’ מטצקי הציג את האפשרות לעשות שימוש ב”אנטי-דוט” לטיפול נוגד הטסיות של פרסוגרל , וע”י כך לקצר את משך ההמתנה הנדרש כדי שניתן יהיה לבצע CABG בסיכון סביר מבחינת דימומים לכשלושה ימים. לדעת מטצקי , בגלל המבנה המולקולארי של טיקגרלור אין אפשרות למתן אנטידוט כזה במטופלים בטיקגרלור וזמן ההמתנה חייב להיות 5 ימים לפחות. מצב זה (מטופל בפרסוגרל עם אפשרות למתן אנטידוט) לדעת פרופ’ מטצקי עדיף על מצב שבו לא ניתן לתת טסיות כאנטידוט למטופל הזקוק לניתוח.

באשר לשאלה לגבי המשך הטיפול לאחר ביצוע ה-CABG , נשמעו בפאנל כמה דעות, והייתה הסכמה על המשך טיפול נוגד טסיות כפול כאשר כל אחד מהשילובים של אספירין/קלופידוגרל או פרסוגרל או טיקרגרלור אפשרית. פרופ’ מטצקי הדגיש שוב את מימצאי מחקר ה-RECOVERY שהדגים תמותה משמעותית נמוכה יותר במטופלים לאחר CABG שטופלו בפרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל.

להרצאה המלאה

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • האם קלופידוגרל טוב יותר מאספירין כטיפול ארוך-טווח לאור התערבות כלילית מילעורית? (The Lancet)

    האם קלופידוגרל טוב יותר מאספירין כטיפול ארוך-טווח לאור התערבות כלילית מילעורית? (The Lancet)

    בחולים בסיכון לאירוע לבבי לאחר התערבות כלילית מילעורית עם הנחת תומכן אשר קיבלו טיפול ארוך-טווח בקלופידוגרל תועד סיכון נמוך ב-29% לתמותה, בהשוואה לאלו שטופלו באספירין, כך עולה מתוצאות מחקר SMART-CHOICE 3, אשר פורסמו במהלך כנס ה-ACC Scientific Session בשיקגו ופורסמו במקביל בכתב העת The Lancet. ההנחיות הקליניות הנוכחיות מטעם ה-ACC/AHA מציעות טיפול באספירין ומעכב P2Y12 […]

  • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

  • אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה (High-Intensity Interval Training, או HIIT) תחת השגחה לאורך חמש שנים עשויים להפחית את הסיכון להידרדרות מהירה בקצב הפינוי הגלומרולארי המשוער בקשישים בגילאי 70-77 שנים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American Society of Nephrology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות היתרונות הבריאותיים הרבים של פעילות גופנית, אין […]

  • שימוש בסטרואידים אנאבוליים מלווה בסיכון מוגבר להתקף לב (Circulation)

    שימוש בסטרואידים אנאבוליים מלווה בסיכון מוגבר להתקף לב (Circulation)

    בקרב מבוגרים המדווחים על שימוש בסטרואידים אנדרוגניים אנאבוליים תועד סיכון מוגבר למספר מחלות לב וכלי דם, כולל אוטם חד של שריר הלב, מחלת שריר הלב והפרעות קצב לב, בהשוואה לביקורות תואמות מהאוכלוסייה הכללית, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Circulation. החוקרים התבססו על נתונים מתכנית נגד-סימום שנערך בחדרי כושר ברחבי דנמרק בין השנים 2006 […]

  • טיפול ב-Prasugrel עדיף על Ticagrelor בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה (JAMA Netw Open)

    טיפול ב-Prasugrel עדיף על Ticagrelor בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה (JAMA Netw Open)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open עולה כי Prasugrel מלווה בשיעורים נמוכים יותר של תמותה, אוטם לבבי ואירוע מוחי לעומת Ticagrelor כאשר ניתן לטיפול בחולים ששוחררו לאחר אשפוז בשל תסמונת כלילית חדה, כאשר ההשפעות בולטות במיוחד בחולים עם אוטם לבבי עם עליות מקטע ST. החוקרים התבססו על נתונים ממאגר תביעות ביטוח בגרמניה בין […]

  • שבירת מיתוסים עם פרופ' רז: נוגדי קרישה – זריקות, לעומת כדורים, מה עדיף?

    שבירת מיתוסים עם פרופ' רז: נוגדי קרישה – זריקות, לעומת כדורים, מה עדיף?

    שלום וברוכים הבאים לעוד פרק של “שבירת מיתוסים” היום נדון באחד הטיפולים החשובים והנפוצים – נוגדי קרישה. בפרק זה נבחן את ההבדלים בין טיפול בזריקות כמו קלקסן לעומת כדורים נוגדי קרישה כמו קומדין. הטיפולים הללו נועדו למנוע יצירת קרישי דם, אך לכל אחד מהם יש יתרונות וחסרונות משלו. נדון בהבדלים בין הטיפולים השונים, ונבחן האם […]

  • טיפול פולשני לעומת שמרני בקשישים עם תסמונת כלילית חדה (Int J Cardiol)

    טיפול פולשני לעומת שמרני בקשישים עם תסמונת כלילית חדה (Int J Cardiol)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי בקשישים עם תסמונת כלילית חדה, גישת טיפול שמרנית ראשונית הובילה להפחתת שיעורי תמותה בטווח הקצר והארוך, אך זאת לצד עליה בשיעור אירועי דמם. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי קשישים אינם זוכי לייצוג מספק במחקרים להערכת רה-וסקולריזציה כלילית במקרים של תסמונת כלילית חדה ואינם […]

  • החשיבות הפרוגנוסטית של שיא ריכוז טרופונין בחולים שאושפזו ביחידת טיפול נמרץ לב (Int J Cardiol)

    החשיבות הפרוגנוסטית של שיא ריכוז טרופונין בחולים שאושפזו ביחידת טיפול נמרץ לב (Int J Cardiol)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי שיא ריכוז טרופונין לבבי של 100,000 ננוגרם/ליטר ומעלה מלווה בשיעורי תמותה גבוהים יותר לאחר שנה אחת, בעיקר עדות לאוטמים לבביים גדולים יותר. מהנתונים עולה כי הקשר בין ריכוז טרופונין בדם ובין הסיכון לתמותה היה שונה בין חולים עם STEMI לעומת חולים עם NSTEMI. […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך