האיגוד האמריקאי לנוירולוגיה מזהיר מפני טיפול באופיואידים להקלה על כאב כרוני שאינו על-רקע ממאירות (Neurology )

הסיכון הכרוך בטיפול באופיואידים גדול בהרבה מהתועלת של הטיפול להקלה על מצבי כאב כרוני שאינם על-רקע מחלות ממאירות, דוגמת כאבי ראש, פיברומיאלגיה וכאבי גב תחתון, כך לפי הצהרת מדיניות חדשה מטעם האיגוד האמריקאי לנוירולוגיה (AAN או American Academy of Neurology ).

ועידת המומחים ביקשה סקירה של הנתונים המדעיים והמדיניות הקיימת בכל הנוגע למגיפה המתפתחת בארצות הברית של מקרי תחלואה ותמותה על-רקע טיפול באופיואידים עם מרשם רופא. למעלה מ-100,000 חולים הלכו לעולמם, באופן ישיר או עקיף, עקב טיפול באופיואידים בארצות הברית מאז שינוי המדיניות בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת.

בקבוצת המטופלים בסיכון הגבוה ביותר (גילאי 35-54 שנים), מקרי תמותה אלו עלו על שיעורי התמותה עקב כלי נשק ותאונות דרכים. למרות שיש עדויות לתועלת משמעותית להקלה על כאב בטווח הקצר, אין עדויות חד-משמעיות באשר לאחזקת הקלה על כאב או שיפור התפקוד בטווח הארוך, ללא סיכון משמעותי לתלות, התמכרות או מנת יתר.

בהצהרה מסבירים המומחים כי סביר להניח כי בטווח הארוך, השימוש הכרוני באופיואידים למרבית המצבים השגרתיים, דוגמת כאב גב תחתון כרוני, כאבי ראש כרוניים או פיברומיאלגיה, לא יצדיק את הסיכון הכרוך בטיפול זה.

עם זאת, גם למצבים חמורים יותר, דוגמת דלקת מפרקים שגרונית עם הרס מפרק, אנמיה חרמשית, מחלת קולגן חמורה, או כאב נוירופתי חמור, הרופאים זקוקים להנחיות ספציפיות יותר בנוגע למינון, כלים זמינים לסקירה יעילה של חולים בסיכון, הנחיות כיצד לעקוב אחר סימנים מוקדמים לאירועים חריגים חמורים, שימוש לרעה או הפרעת שימוש באופיואידים.

בהצהרה מפרטים המומחים מספר צעדים חשובים, כולל גישה למאגרי נתונים לפני מתן מרשם לטיפול בתרופות אלו, בדיקות סקירה שגרתיות להערכת הפרעת שימוש בחומרים והימנעות מהעלאת מינון מעל מינון המקביל ל-80-120 מ"ג של מורפין ביום. עוד הם מציינים מספר טיפולים חליפיים להקלה על כאב, כולל טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, פעילות גופנית, מניפולציות ספינאליות ושיקום.

Neurology 2014; 83: 1277-1284

מקרים רבים של ממאירות מתקדמת של הריאות אינם מאובחנים במסגרת רפואה ראשונית (Thorax )

במאמר שפורסם בכתב העת Thorax מדווחים חוקרים על ממצאי מחקר חדש מהם עולה כי 30% מהחולים עם סרטן ריאות הולכים לעולמם בשלב מוקדם בבריטניה, למרות פניה לרופא המטפל הראשוני בתדירות גבוהה יותר בשלושת החודשים שלפני מותם, בהשוואה לחולים אחרים עם סרטן ריאות.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי בבריטניה שיעורי ההישרדות עקב סרטן ריאות נמוכים ושיעורי התמותה המוקדמת גבוהים יותר, בהשוואה למדינות אחרות. במסגרת המחקר הנוכחי הם ביקשו לזהות גורמים הקשורים עם תמותה מוקדמת ואת המאפיינים של טיפול ראשוני העשויים לתרום לאבחנה מאוחרת.

במסגרת המחקר נבחנו כל המקרים של סרטן ריאות, שאובחנו בין השנים 2000-2013. חולים שהלכו לעולמם בתוך תשעים ימים מהאבחנה נבחנו בהשוואה לאלו ששרדו תקופה ממושכת יותר. החוקרים חישבו את שיעורי צילומי חזה סטנדרטיים ושיעורי ממאירות ריאתית בכל מרפאה.

מבין 20,142 משתתפים עם סרטן ריאות, אלו שהלכו לעולמם בשלב מוקדם יצרו קשר עם הרופא המטפל לעיתים קרובות יותר טרם אבחנת הממאירות. גורמים פרטניים שנקשרו עם תמותה מוקדמת כללו מין זכר (יחס סיכויים של 1.17), עישון בהווה (יחס סיכון של 1.43), גיל מתקדם (יחס סיכון של 1.80 בגילאי 80 שנים ומעלה, בהשוואה ל-65-69 שנים), חסך סוציאלי (יחס סיכויים של 1.16 בהשוואת חמישון חמישי לעומת חמישון ראשון) ומגורים באזור עירוני לעומת כפרי (יחס סיכויים של 1.22).

שיעורי צילומי חזה השתנו משמעותית, כאשר הסיכויים לתמותה מוקדמת היו הגבוהים ביותר במרפאות בהן הוזמנו יותר צילומי חזה. שיעורי ההיארעות של סרטן ריאות ברמת המרפאה לא השפיעו על שיעורי תמותה מוקדמת.

החוקרים מסכמים וכותבים כי חולים שהלכו לעולמם בשלב מוקדם עקב סרטן ריאות יוצרים קשר עם הרופא המטפל לפני האבחנה, רמז לאובדן אפשרי של הזדמנות לאבחן את החולים בשלב מוקדם. עליה כללית בדרישות לצילומי חזה אינה מביאה בהכרח לשיפור שיעורי ההישרדות, ובמקום זאת, יש להקפיד על ביצוע הבדיקות הללו במועד המתאים.

Thorax. Published online October 13, 2014

לידיעה במדסקייפ

טיפול בדום נשימה בשינה בחולים עם אי-ספיקת לב מפחית אשפוזים חוזרים בתוך חודש (J Clin Sleep Med )

הפרעות נשימה בשינה לא-מאובחנות הן נפוצות בחולים המאושפזים עקב אי-ספיקת לב או בעיות לבביות אחרות ויש לחפש אחר הפרעות אלו באמצעות בדיקות שינה באשפוז בחולים עם סימנים להפרעות אלו, כך עולה מתוצאות מחקר פרוספקטיבי. עוד עולה מהנתונים כי טיפול במכשיר CPAP (Continuous Positive Airway Pressure ) לאחר שחרור חולים עם עדות לדום נשימה בשינה מפחית את הסיכון לאשפוזים חוזרים בתוך שלושים ימים, לפחות באלו המקפידים על היענות מלאה לטיפול ב-CPAP .

באמצעות מוניטור שינה נייד, החוקרים זיהו הפרעות נשימה בשינה ב-79% מהחולים עם אי-ספיקת לב, הפרעות קצב או אוטם חד של שריר הלב, שלא אובחנו עם דום נשימה בשינה אך הדגימו תסמיני הפרעות נשימה בשינה, דוגמת נחירות. 19 החולים ששוחררו עם מכשיר CPAP עם היענות מלאה לטיפול, לא אושפזו בשנית בתוך חודש. זאת בהשוואה לשיעור אשפוזים חוזרים של 29% מבין 17 החולים ששוחררו לביתם עם המכשיר אך לא השתמשו בו. בקבוצת החולים שהשתמשו במכשיר ה-CPAP חלק מהזמן לא תועדו תוצאות הרבה יותר טובות.

החוקרים זיהו 109 חולים שאושפזו ביחידת טיפול לבבי עם תסמיני הפרעות נשימה בשינה. גיל המשתתפים הממוצע עמד על 59 שנים, עם מדד מסת גוף ממוצע של 34; 62.5% היו גברים. מרבית החולים אובחנו עם אי-ספיקת לב (87.4%) או פרפור פרוזדורים (47.1%) ומעטים אושפזו מסיבות אחרות, דוגמת כאבי חזה או אוטם שריר הלב (7.7%).

הפרעת דום נשימה בשינה אובחנה לצד מיטת החולה, באמצעות מוניטור שינה נייד, כלומרף ללא מכשיר EEG וללא טכנאי שינה העוקב אחר החולה, בניגוד לבדיקת שינה קלאסית במהלכה החולה שוהה לילה במעבדת שינה.

ב-81 חולים תועד מדד אפניאה-היפופניאה של לפחות חמישה אירועים בשעה, עדות להפרעת נשימה בשינה. 50 מהחולים הללו שוחררו מבית החולים וקיבלו מכשיר CPAP עם התאמת מסיכת פנים. באשר ליתר 31 החולים, מרביתם סירבתו לטיפול או נדרשו לבדיקת שינה נרחבת יותר. החוקרים הצליחו לאסוף נתונים אודות השימוש במכשיר CPAP במהלך 30 ימים אודות 42 חולים: 19 חולים השתמשו במכשיר במשך 6.4 שעות בלילה, בממוצע, במהלך 28 לילות (היענות מלאה), 20 חולים השתמשו במכשיר במשך 5.3 שעות, בממוצע, במהלך 9 לילות (היענות חלקית) ושלושה חולים לא השתמשו במכשיר CPAP .

בקרב החולים עם היענות מלאה למכשיר CPAP לא תועדו אשפוזים חוזרים לבית החולים או פניות לחדרי מיון בשל בעיות לבביות במהלך 30 ימים משחרורם. עם זאת, 30% מאלו עם היענות חלקית לטיפול ו-29% מהחולים ללא היענות למכשיר CPAP שבו לחדרי המיון או אושפזו בשנית.

ממצאי המחקר מדגישים את חשיבות דום נשימה בשינה בחולים מאושפזים עם מחלה לבבית, בעיקר אי-ספיקת לב ופרפור פרוזדורים, ואבחנה וטיפול במחלה עשויים לסייע בשיפור המצב הבריאותי של החולים.

J Clin Sleep Med 2014; 10:1051-1059

צריכה גבוהה של חלב נמצאה קשורה לעלייה בסיכון לתמותה (BMJ )

חוקרים שוודיים מדווחים במאמר המתפרסם ב -BMJ כי צריכה גבוהה של חלב עלולה להיות קשורה לסיכון גבוה יותר לתמותה ולשברים בנשים, ולסיכון גבוה יותר לתמותה בגברים. עם זאת הם מזהירים שאין במימצאים בשלב זה בכדי להוות המלצות לשינויים תזונתיים .

החוקרים מאונ' אופסלה בשוודיה ניתחו נתונים של שתי קבוצות עוקבה : אחת שכללה 61,433 נשים בגילים 39-74 והשנייה של 45,339 גברים בגילים 45-79.  לחוקרים היה מידע על הרגלי התזונה באמצעות שאלונים שבעזרתו חישבו רמות צריכה שבועיות של מזונות שונים .

הניתוח נעשה ממועד ההצטרפות למחקר (בין 1987-90 לנשים ועד 1988 לגברים) ועד דצמבר 2010. במהלך תקופת מעקב חציונית של 22 שנה, 15,451 נשים מתו ו-17,252 סבלו משבר. בגברים, במהלך תקופה חציונית של 13 שנים , 10,112 מתו, ו-5,379 סבלו משבר .

החוקרים מצאו שנשים ששתו 3 כוסות (של 680 ג') חלב או יותר ביום היו בסיכון כמעט כפול לתמותה בהשוואה לנשים ששתו פחות מכוס אחת ליום (סיכון יחסי 1.93). נשים ששתו יותר חלב היו גם בסיכון לשבר מכל סוג של פי 1.16 ושל פי 1.6 לשבר צוואר ירך .

למרות שהחוקרים מצאו שגברים ששתו 3 כוסות חלב ומעלה ביום היו בסיכון מעט גבוה יותר לתמותה בהשוואה לאלו ששתו פחות מכוס אחת ביום (סיכון יחסי 1.1, לגברים שצרכו יותר חלב לא היה סיכון מוגבר לשברים כפי שנמצא בנשים .

החוקרים ביצעו גם חישובי סיכון יחסי מותאמים עבור קשת רחבה של משתנים כמו גיל, עישון , BMI, גובה, השכלה, צריכת סידן וויטמין D , שימוש בקורטיזון , פעילות גופנית ואינדקס צ'רלסון לתחלואה נלווית . 

בניתוחי רגישות שבוצעו על ידם, התאמות עבור מרכיבים תזונתיים הקשורים לאוסטיאופורוסיס או סיכון לשברים , נמצא אפילו קשר חזק יותר בין צריכה גבוהה של חלב והתוצאות. בנוסף נמצא קשר בין צריכה גבוהה של חלב ועקה חמצונית ודלקת .

בניגוד למימצאים השליליים של צריכה גבוהה של חלב, החוקרים לא מצאו קשר דומה לגבי מוצרי חלב כמו יוגורט או גבינות .

יש לציין שהחוקרים לא עשו הפרדה באנליזות בין חלב עם רמות שומן שונות . 

החוקרים סבורים כי אחד ההסברים האפשריים לממצאים הסותרים עשוי להיות בהבדל בין מוצרי חלב שונים ברמות סוכר החלב שלהם (D-galactose ) . הצריכה של סוכר חלב מחלב שלא עבר התססה היא גבוהה באופן ניכר בהשוואה למקורות מזון אחרים כולל גבינות ומוצרי חלב מותססים. הם מציינים שמחקרים בחיות מצאו קשר בין צריכת סוכר חלב להזדקנות מוקדמת .

החוקרים מציינים שהתוצאות עשויות לעורר שאלות באשר להמלצות התזונתיות לצריכה גבוהה של חלב בכדי למנוע שברים. עם זאת, הם מדגישים כי המימצאים צריכים להישקל בזהירות בהתחשב בעובדה שמדובר במחקר תצפיתי .

BMJ. Published online October 28, 2014