הנחיות חדשות מטעם ה-American Thyroid Association מספקות המלצות נרחבות אודות האתגרים הקליניים הכרוכים בניהול קשריות ששלוטת התריס וממאירויות ממוינות של בלוטת התריס, עם העליה הניכרת בשיעורי אבחנת קשריות בבלוטת התריס ואפשרויות מתקדמות אך מורכבות יותר להערכת סיכון לסרטן בלוטת התריס. בפעם הראשונה, אונקולוגים לקחו חלק בצוות שקבע את ההמלצות.

אחת המטרות העיקריות של ההנחיות הללו היא לצמצם את הנזקים האפשריים עקב טיפול-יתר במרבית המטופלים בסיכון נמוך לתחלואה ותמותה על-רקע המחלה, לצד טיפול ומעקב הולמים אחר חולים בסיכון מוגבר.

ההנחיות כוללות 101 המלצות, כולל מספר שינויים משמעותיים בהשוואה להנחיות משנת 2009 וכן חלקים חדשים בנושאי מעקב אחר מטופלים עם קשריות בבלוטת התריס שלא השלימו ביופסיה, בדיקות מולקולאריות במטופלים עם ציטולוגיה שאינה חד-משמעית, הערכת הסיכון להישנות, טיפול בסוגיות קול ופאראתירואיד סביב התערבות ניתוחית והגדרה וניהול מצבים של גידולים ממוינים היטב העמידים לטיפול ביוד רדיואקטיבי.

בשנים האחרונות הצטברו נתונים רבים אודות הטיפול בתרופות ממשפחת Tyrosine Kinase Inhibitors כאפשרויות טיפול בחולים עם גידול מתקדם, גרורתי ותסמיני. ההנחיות כוללות המלצה חלשה, המבוססת על עדויות באיכות מתונה, לפיה ניתן לשקול טיפול תרופתי זה בחולים עם גידול ממויין היטב, שלא הגיבו לטיפול ביוד רדיואקטיבי, או בחולים עם מחלה גרורתית, מתקדמת במהירות, תסמינית, או כזו המהווה סיכון לחולה.

שינוי נוסף בהנחיות נוגע לשינוי ההמלצות על טיפול ביוד רדיואקטיבי בחולים עם סרטן תירואיד, סוגיה שעוררה מחלוקת מסוימת. ההנחיות החדשות אינן כוללות עוד גישה אחידה לטיפול ביוד רדיואקטיבי בכלל החולים עם סרטן תירואיד וקובעות כי אבלציה של שארית לאחר ניתוח כריתת בלוטת התריס באמצעות יוד רדיואקטיבי אינה מומלצת באופן רוטיני לחולים עם ממאירות ממוינת היטב בסיכון נמוך, או בחולים לאחר כיתת אונה או כריתה מלאה של בלוטת התריס בנוכחות מיקרו-קרצינומה פפילארית חד-מוקדית או רב-מוקדית, בהעדר מאפיינים שליליים אחרים. המלצה זו מסווגת כחלשה, על-בסיס עדויות באיכות נמוכה.

מומלץ לשקול טיפול אדג’וונטי ביוד רדיואקטיבי לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס בחולים עם ממאירות ממוינת היטב בסיכון בינוני ומומלץ באופן רוטיני לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס בחולים בסיכון גבוה. ההמלצה הנ”ל גם כן מסווגת כחלשה, על-בסיס עדויות באיכות נמוכה.

שינוי מרכזי נוסף נוגע להמלצות לפיהן ניתוח כריתת אונה או כריתת בלוטת תריס הן שתי אפשרויות ניתוחיות סבירות במקרים של ממאירות ממוינת היטב בגודל 1-4 ס”מ, שינוי מההנחיות משנת 2009 שקבעו כי מומלץ ניתוח כריתת בלוטת תריס לכל הקשריות מעל 1 ס”מ.

המלצה נוספת נוגעת לכך שאין צורך לבצע ביופסיה של קשריות קטנות מ-1 ס”מ וכן כי אין צורך לבצע ביופסיה בכלל הקשריות בגודל מעל 1 ס”מ. המלצה זו עוררה דיון רב ועלו ספקות בנושא בעקבות מחקר שהוצג במהלך כנס ה-International Thyroid Congress/American Thyroid Association לפני כחודש. במחקר זה החוקרים בחנו קרוב ל-1,000 קשריות ולא זיהו הבדל בפרוגנוזה והישנות המחלה בין קשריות קטנות מ-1 ס”מ, בהשוואה לאלו מעל 1 ס”מ. גורמים שנמצאו קשורים בקשר מובהק עם הסיכון הגבוה ביותר כללו התפשטות מחוץ לתירואיד, היסטולוגיה אגרסיבית, שולי ניתוח חיוביים וחדירה לקפסולה או כלי דם ולימפה.

Thyroid. Published online November 18, 2015

לידיעה במדסקייפ