בהרצאתה שניתנה במסגרת הועידה השנתית לסוכרת והשמנה (DOT) שהתקיימה ב- 10/2/16 הציגה ד”ר דובריצקי מחקר ישראלי שהיא עצמה עמדה בראשו אשר בחן טיפול להורדת רמות סוכר במהלך אירועים כליליים חריפים בקרב חולי סוכרת.

את הרצאתה פתחה ד”ר דובריצקי בהסבר על הקשר בין רמות סוכר במהלך אשפוז לתמותה, כאשר היא מדגישה שהנתונים בספרות מצביעים על כך שאפילו עלייה מתונה ברמות הסוכר במהלך האשפוז קשורה לעלייה גבוהה בתמותה. זה בעיקר בלט בחולים לאחר ניתוחי לב שאצלם רמות סוכר גבוהות לאחר הניתוח היו קשורות לאשפוז ארוך יותר וצורך בשימוש באמצעים כמו הנשמה ממושכת ועוד, והחמור מכל , עם סיכון לתמותה המגיע עד לכפי 7 בהשוואה לחולים אחרים עם רמות סוכר תקינות לאחר הניתוח.

מחקר שבחן טיפול אינטנסיבי באינסולין בחולי טיפול נמרץ כירורגי מצא אכן שטיפול כזה הוביל לירידה בתמותה. במחקר משנת 2014 נבחן הקשר בין היפרגליקמיה לתמותה בחולי לב מאושפזים. נמצא שרמת האיזון הגליקמי טרם האשפוז לא השפיעה על רמות CPK ותמותה, אך רמת הסוכר בחולים אלה במהלך האשפוז הייתה גורם חיזוי מובהק ומשמעותי לרמות ה-CPK והתמותה באישפוז.

ואולם, מסבירה ד”ר דובריצקי, ניסיון לבצע איזון גליקמי באמצעות טיפול אינטנסיבי באינסולין בחולים קריטיים בסיכון גבוה נכשל, והזרוע האינטנסיבית הייתה קשורה בעלייה בתמותה, בעיקר בשל אירועי היפוגליקמיה. ד”ר דובריצקי מוסיפה שנראה שלהיפוגליקמיה השלכות קרדיווסקולריות רבות כולל עלייה בסיכון לקריעה של נגעים טרשתיים המובילים למוות פתאומי. בנוסף, ממצאים הדמייתיים שהישוו עורקים של חולים סוכרתיים שעברו אוטם שריר הלב עם ובלי היפוגלקמיה מתועדת לפני האירוע – מצאו הבדלים מהותיים בצורה ובמבנה דופן העורק הכלילי הפנימי, כשהחולים שהיו עם היפוגליקמיה היו עם פגיעה קשה יותר בדופן העורק.

ולכן השאלה , לדעתה של ד”ר דובריצקי, היא כיצד לאזן את הסוכר במהלך אישפוז בשל אוטם שריר הלב ? , מה שהוביל ליוזמה לביצוע מחקר ה-ACS-D . מטרת המחקר הייתה לבחון אם איזון סוכר באמצעות תרופה שיש לה עדויות מוצקות לבטיחות מבחינת היפוגליקמיות ויעילות מוכחת בהפחתת רמות הסוכר תשיג שיפור היפרגליקמי ללא עלייה באירועי היפוגליקמיה ולכן גם תשפר את התוצאות הקליניות. התרופה שנבחרה למחקר היא מעכב DPP-4 סלקטיבי עם אפיניות גבוהה ויכולת טובה להיקשר, ובעל פוטנטיות גבוהה, הוילדאגליפטין (גאלבוס, נוברטיס) .

הבחירה בוילדאגליפטין , מסבירה ד”ר דובריצקי, הייתה בשל עבודות רבות וגדולות שהדגימו יעילות באיזון היפרגליקמיה כתוספת למטפורמין , אינסולין וטיפולים אחרים. בנוסף, הבטיחות של הוילדאגליפטין בחולים עם הפרעות בתפקודי כליה, מצב שכיח בקרב חולים המגיעים עם אוטם שריר הלב, העמידה אותה כתרופה מאוד מתאימה למחקר המתוכנן. וכמובן, הבטיחות הגבוהה מאוד של הוילדאגליפטין מבחינת היפוגליקמיות היוותה גורם חשוב בבחירתה.

השאלה הראשונה שנבחנה במחקר היא היכולת של הוילדאגליפטין להפחית רמות סוכר במטופלים הנכנסים לטיפול נמרץ לב בשל אוטם, וזאת בנוסף לטיפול באינסולין, בהשוואה לאינסולין בלבד.

ד”ר דובריצקי מדווחת שאיזון הסוכר בקבוצה שטופלה גם בוילדאגליפטין היה טוב יותר עם רמות סוכר בשיחרור של 159 מ”ג/ד”ל לעומת 175 מ”ג/ד”ל בקבוצת האינסולין. בנוסף, היה צורך במינונים נמוכים יותר של אינסולין בזרוע הוילדאגליפטין (אך לא באופן מובהק סטטיסטי) .

מבחינת היפוגליקמיות היו 0 אירועים חמורים בקבוצת הוילדאגליפטין לעומת 4 (8%) בקבוצת האינסולין, תוצאה זהה למחקר שתואר קודם.

נקודה חשובה נוספת הקשורה לתפקוד הכלייתי היא העובדה שבמטופלים המועמדים לצינתור (שכיום זה כמעט כולם) בשל החשש לפגיעה כלייתית על רקע השימוש בחומר ניגוד, הפרוטוקול הוא להפסיק את הטיפול במטפורמין בחולים הסוכרתיים. דובריצקי ביקשה לבדוק במסגרת המחקר אם בשלב הזה שבו החולה הסוכרתי אינו מקבל מטפורמין אם הטיפול בוילדאגליפטין במהלך האישפוז היה בטיחותי מבחינת התפקוד הכלייתי. במסגרת המחקר, החולים חזרו לאחר 90 יום (שבהם המשיכו לקבל וילדאגליפטין מעבר לטיפול הסטנדרטי) לבדיקות קריאטינין ו-EGFR ונמצא שהמטופלים בקבוצת הוילדאגליפטין היו ללא שינוי בתפקוד הכלייתי בעוד שבקבוצת הביוקרת הייתה הרעה. ההבדל היה מובהק סטטיסטי.

גם מעקב אחר אישפוזים חוזרים לאורך שנה, פרמטר חשוב ביותר, ובעיקר על רקע החששות שעלו לאחרונה הקשורות למעכבי DPP-4 אחרים כמו סאקסגליפטין שהעלו הסיכון לאישפוזים בשל אי ספיקת לב, מצא שקבוצת הוילדאגליפטין במחקר של דובריצקי הייתה עם שכיחות אישפוזים חוזרים בשל אי ספיקת לב נמוכה באופן מובהק ומשמעותי : 1.7% בלבד לעומת 8.6% בקבוצת הביקורת נתון מרשים וחשוב מאוד לדעת דובריצקי.

ד”ר דובריצקי מעריכה ומקווה שהממצאים במחקר שלה, ובמחקרים נוספים יאפשרו שינוי בהנחיות הבינ”ל הקיימות לגבי איזון סוכר במהלך אירוע אוטם שריר הלב.

לצפייה בהרצאה המלאה

הסיקור בחסות נוברטיס, יצרנית ומשווקת גאלבוס. להלן ההתוויות המאושרות:

Therapeutic indications

Galvus is indicated as an adjunct to diet and exercise in patients with type 2 diabetes mellitus

· As monotherapy, if diet and exercise are not sufficient, or

· In combination with metformin, or a sulfonylurea if treatment with these oral antidiabetics does not offer sufficient control of blood glucose.

· In combination with a thiazolidinedione, in patients with insufficient glycaemic control and for whom the use of a thiazolidinedione is appropriate.

As triple oral therapy in combination with

Galvus is also indicated for use in combination with insulin (with or without metformin) when diet and exercise plus a stable dose of insulin do not provide adequate glycaemic control.

Renal impairment

No dose adjustment is required in patients with mild renal impairment (creatinine clearance ≥ 50 ml/min). In patients with moderate or severe renal impairment or End Stage Renal Disease (ESRD), the recommended dose of Galvus is 50 mg once daily