החברה האירופאית לקרדיולוגיה מוציאה הנחיות רפואיות (guidelines). ההמלצות נכתבות עם 2 מערכות דירוג. הראשונה  מהי ההמלצה (I, II, III) כאשר I – היא המלצה “חיובית” ו III – שלילית. המלצה מסוג II היא סוג של פשרה, כאשר IIa היא “לא בטוח, אבל נראה שכדאי” ו IIb היא “לא בטוח, אבל נראה שלא כדאי”.

כל המלצה מלווה בהערה – מהי “רמת הביטחון” של ההמלצה – Level of Evidence – LoE.

מערכת זו פורסמה לראשונה בשנת 2000 ונמצאת בשימוש נרחב מאז, ללא שינויים משמעותיים עד לעדכון האחרון.

על פי המערכת הנוכחית:

LoE A  מבוסס על נתונים ממספר ניסויים מבוקרים אקראיים (RCTs) או מטא־אנליזות

LoE B  מבוסס על נתונים מניסוי מבוקר יחיד או מספר מחקרים לא אקראיים גדולים

LoE C  מבוסס על הסכמה – קונצנזוס – של מומחים בתחום  ו/או תוצא של מחקרים קטנים, מחקרים רטרוספקטיביים וכו’.

דירוג זה בשימוש במגוון ההנחיות הכוללות טיפול, מניעה, אבחון וניבוי.

שיטה זו הנמצאת בשימוש יותר מ־20 שנה, נגועה במספר מגבלות, בפרט ברמת הביטחון הגבוהה ביותר, LOE A, כאשר היא מיושמת להמלצות לטיפול ומניעה. מגבלות אלו נובעות מכך שהקריטריונים הנוכחיים אינם מפורטים מספיק ואינם שוקלים באופן מלא גורמים קריטיים הקשורים לאיכות וכוח המחקרים:

• אי הכללה ספציפית של סוגי מחקרים במטא־אנליזות: המערכת הנוכחית אינה מציינת במפורש שמטא-אנליזות חייבות לכלול אך ורק מחקרים מבוקרים
• אי התייחסות לאיכות ולכוח הסטטיסטי של המחקרים המבוקרים. כלומר, מחקר יחיד גדול / ענק / ממושך, עם תוצאות מרשימות, יהיה בעל רמת ביטחון נמוכה יותר מאשר מספר מחקרים מבוקרים, גם אם הם  קטנים וחסרי כוח סטטיסטי
• אי התייחסות לשוני; הטרוגניות: המערכת הנוכחית אינה שוקלת את היקף ההטרוגניות (שוני) בין המחקרים המבוקרים שנכללו במטא־אנליזה. כל “מטא אנליזה” מקבלת את אותה מידת תוקף
• אי דרישה לראיות משמעותיות נגד מקריות (Play of Chance): המערכת אינה דורשת שיהיו ראיות משמעותיות סטטיסטית המצביעות על כך שהממצאים אינם תוצאה של מקריות בלבד
• התוצאה של מגבלות LOE A הנוכחי בהקשר הרחב יותר של המערכת:

כתוצאה ממגבלות אלו, ייתכנו מצבים בהם שני RCTs קטנים וחסרי כוח סטטיסטי, או מטא-אנליזה הטרוגנית של מספר  RCTs קטנים, יסווגו כ LOE A ולעומת זאת, RCT בודד, גם אם הוא גדול מאוד, באיכות גבוהה ובעל כוח סטטיסטי מספק, יסווג בהכרח כLOE B.

רמת עדות LoE B2  גם היא בעייתית. בשביל רמה זו צריך לראות תוצאות מחקרים ללא חלוקה אקראית. בתקופה הנוכחית קל לבצע מחקרים תצפיתיים לאור השימוש בנתונים אלקטרוניים ו big data. אך שיטה זו לא מבטיחה שניתן לסמוך על התוצאות יותר מאשר השיטות הקודמות.

בנוסף, מחקרים מבוקרים מיועדים למזער הטיה (bias) ולהפחית גורמים מבלבלים (confounding)  בעוד מחקרים תצפיתיים (לא אקראיים) פגיעים הרבה יותר לגורמים אלו ועלולים להוביל למסקנות שגויות.

הכרה במגבלות אלו הובילה את ועדת ההנחיות הקליניות של ה ESC לעדכן מערכת ה-LOE, תוך הפרדה בין עדכון עבור טיפול ומניעה לבין עדכון עבור אבחון וניבוי.

המערכת המעודכנת כמענה למגבלות:

המערכת המעודכנת לטיפול ומניעה מנסה להתמודד עם מגבלות אלו על ידי הכללת קריטריונים מפורטים וקפדניים יותר. לדוגמה, LOE A המתוקן דורש כעת לפחות שני RCTs בעלי כוח סטטיסטי מספק (adequate power) וללא הטיה משמעותית

נדרשת גם ראיה משמעותית נגד “מקריות”, למשל P < 0.005 לעליונות, בדרך כלל במטא־אנליזה של ה-RCTs הללו. דרישה זו מבטיחה שדירוג LOE A יינתן רק כאשר הראיות חזקות ומהימנות באופן שלא סביר שמחקרים עתידיים ישנו את המסקנה.

המערכת המעודכנת מבדילה בתוך רמת B (פיצול ל-B1 ו-B2) כדי לשקף טוב יותר את ההבדל בחוזק הראיות בין RCTs בודדים (B1) לבין מחקרים לא אקראיים או מטא־אנליזות של מחקרים מבוקרים קטנים .

ד”ר מנחם נהיר, קרדיולוגיה, העמק

 European Heart Journal, Volume 46, Issue 20, 21 May 2025, Pages 1885–1894
2024 Revision of the level of evidence grading system for ESC clinical practice guideline recommendations I: therapy and prevention