למרות שהפרופיל הבטיחותי של סטנטים קורנורים המצופים סירולימוס או פקליטקסטל אינו נראה כשונה מסטנט מתכת רגיל בטווח הזמן הקצר, הועלו חששות לגבי האפשרות לתרומובזה בסטנט הקשורה לאנדותליאליזצה מאוחרת של התומכן. גם לאחר שנה לאחר השתלת הסטנט מצופה התרופה, תרומוזה בתוך הסטנט עלולה להתפתח במידה ואין המשך טיפול אנטיפלטלטי – כך עולה מהצגת מקרה במכתב מחקר המתפרסם כעת ב-LANCET .

בתאור המקרה מדווח על 4 אירועים של אוטם שריר הלב (MI ) לאחר התפתחות תרומובזה בסטנט בשלב מאוחר (לאחר כשנה)  לאחר הצבת תומכן אלקטיבית המבוסס על פולימר המצופה בפקליטקסל או סירולימוס. שלושה מתוך מקרים אלה התרחשו לאחר הפסקת נטילת טיפול תרופתי אנטיפלטלטי בעקבות ביצוע ניתוח לא קרדיאלי.

לגבי מטופלים אשר עברו השתלת תומכן מתכת נמצא לפי דו”ח ראשוני שניתוח לא קרדיאלי לאחר יותר משני שבועות ממועד ההשתלה, היה קשור לשיעור גבוה של תופעות לואי חמורות לרבות 32% תמותה.

מימצאים מסדרות נתונים מצביעים שאי המשך של טיפול אנטיפלטלטי לאחר 6 שבועות מהצבת התומכן הרגיל לצורך ניתוח לא קרדיאלי נמצא כבטוח יחסית.

חלון הזמן של התרחשות של חסימות במטופלים שהטיפול האנטיפלטלטי הופסק בהם ושהושתל בהם תומכן מצופה תרופה נראה איפוא ארוך יותר מזה של אלו שהושתל בהם תומכן רגיל.

המחברים מציינים מס’ מגבלות למכתבם ומסקנותיהם:

• אולטראסאונד תוך כלי דמי נשלל באופן מוחלט כסיבה להיצרות חוזרת שתרצה לתרומבוזה המאוחרת במטופל אחד בלבד. באחרים היה מצב המודינמי לא יציב שמנע ביצוע אולטרסאונד תוך כלי דמי. מכל מקום, מכלול הסימפטומים לאחר הכנסת הסטנט, ביחד עם המימצאים האנגיוגרפיים, מרמזים על כך שהמכנזים היה תרומובטי בלבד.


• רק אנגיוגרפיות אישרו בוודאות מקרים כאלה שבהם היה חשש לתופעה, כך שייתכן שמס’ המקרים האמיתי גדול ממהמדווח.

המחברים מסיקים שהסיכון הפוטנציאלי של חסימת סטנט צריך להילקח בחשבון כאשר שוקלים הפסקת נטילת תרופות אנטיפלטליות במושתלי סטנט מצופה תרופה. כמו כן, השימוש של סטנטים מצופים תרופה אשר מתרחב לאחרונה מחייב מעקב קפדני ארוך טווח של המטופלים כדי להעריך את הסיכון לתרומבוזות מאוחרות יותר, ולשקול צעדים למניעת תרומבוזות לאחר השתלת סטנט מצופה תרופה.

Lancet 2004; 364: 1519-21

לדיווח ב-druginfo

בהערת מערכת הלנצט מציין ד”ר מרק אייזנברג שפתיחת בלון קשורה לשיעור של כ- 40% – 30% היצרות חוזרת, סטנט רגיל עם 20%-30% וסטנט מצופה תרופה עם כ-10%. מימצאים אלה הביאו לגידול עצום בהשתלות סטנט מצופה תרופה.

תרומבוזות קורנוריות הן נדירות אך עם תוצאות קטלניות כשהן מתרחשות לאחר השתלת סטנט. האירוע מתרחש לרוב תוך מס’ ימים לאחר ההשתלה, וגורם כמעט תמיד לאוטם חריף של שריר הלב ולתמותה בשיעור גבוה. התרומבוזה הזו נמצאה כקשורה לשימוש בסטנט קטן מידי עם התרחבות לא מספקת. לכן, שימוש בגודל אופטימלי ולחץ בלון גבוה הפכו לטיפול סטנדרטי. טכניקות אלה המלוות בטיפול תרופתי המשלב אספירין עם תינופירדין למשך מס’ שבועות לאחר ההשתלה מפחית את שיעור התרומבוזה בסטנט לפחות מ-2%. בגלל תהליך האנדותליאליזציה של הסטנט המתכתי הרגיל אשר נמשך מס’ שבועות, הטיפול המשולב הנ”ל נדרש למשך 2-4 שבועות, ושיעור התרומבוזות בסטנט לאחר 30 יום הוא נדיר ביותר.

עד להרחבת השימוש בסטנטים מצופים תרופה תרומבוזות בסטנט היו מוגבלות למטופלים המקבלים ברכיתרפיה קורונורית. הברכיתרפיה משתמשת בקרינה פנים עורקית כטיפול בהיצרות חוזרת. מס’ מקרים גדול של תרומבוזות מאוחרות דווחו ומחקרי חיה הראו שהתרומבוזה המאוחרת קשורה לאנדותיאליזציה המאוחרת שנגרמה בעקבות הברכיתרפיה. מחקרים קלינים הראו ששימוש ארוך טווח בטיפול האנטיפלטלטי הדואלי מונעים סיבוך זה.

כתוצאה מכך שהסטנט מצופה התרופה גורם לאנדותיאליזציה מאוחדת נעשה שימוש במחקרים הקליניים בפרוטוקולים של שימוש ממושך יותר בתרופות אנטיפלטלטיות מאלה שנעשה בהם שימוש בסטנטים המתכתיים הרגילים. טיפול ממושך זה עשוי להסביר מדוע תרומבוזות מאוחרות יותר היו חריגות במחקרים אלה. שיעור התרומבוזות המאוחרות שנמצא במחקרים עם סטנטים מצופים תרופה היה דומה לזה של סטנטים מתכתיים רגילים, אך מכיוון שמדובר באירוע נדיר הכוח הסטטיטסי של מימצא זה הוא מוגבל – 50% מובהקות סטטיסטית בלבד.

ד”ר אייזנברג ממליץ על מס’ דרכים למניעת תרומבוזה מאוחרת לאחר השתלת סטנט מצופה תרופה:

• ראשית, יש לקחת בחשבון את התוצאה הקלינית האפשרית הקשה לפני ההחלטה להשתיל סטנט זה, בעיקר תוך התייחסות לשאלות: האם המטופל יידרש בעתיד לניתוח אשר יחייב הפסקת הטיפול האנטיפלטלטי ? במקרה זה יש להעדיף סטנט רגיל.  האם המטופל יתמיד בטיפול האנטיפלטלטי ארוך הטווח ? במידה וההערכה היא שלא- יש להעדיף סטנט רגיל.


• יש צורך ביותר מידע לניהול מטופלים עם סטנט מצופה תרופה, לרבות מחקרי שימוש בפועל. כמו כן יש לזהות גורמי ומאפייני סיכון אשר עשויים לסייע בזיהוי המטופלים הנמצאים בסיכון גבוה יותר לתרומבוזה מאוחרת. בעיקר חשוב לקבוע בהתאם את משך הטיפול האופטימלי של התרופות האנטיפלטליות.


• יש צורך בפיתוח אסטרטגיה שתדע להתמודד עם הפסקות בלתי מתוכננות של הטיפול האנטיפלטלטי לאחר השתלת סטנט מצופה תרופה. בחלק מהמקרים ייתכן שיהיה זה נכון לבצע פרוצדורה ניתוחית מבלי להפסיק את הטיפול התרופתי, למרות הסיכון המוגבר לדימומים. במטופלים שבהם הדבר אינו אפשרי, ייתכן שיהיה זה עדיף להפסיק את הטיפול התרופתי למשך פחות מ-5 ימים, התקופה המקובלת כיום. במקרה של פרוצדורות אלקטיביות ייתכן שיהיה זה עדיף לדחות את הפרוצדורה למשך של שנה ומעלה, ממועד השתלת הסטנט מצופה התרופה


• ולבסוף, הסטנטים מצופי התרופה הם כל כך חדשים שהרבה מומחי בריאות אינם מודעים עדיין לצורך הקריטי ולחשיבות של הטיפול האנטיפלטלטי הממושך. לכן, גם מטופלים וגם רופאים חייבים להיות רגישים ומודעים לאפשרות של תרומבוזה מאוחרת בסנט הקשורה להפסקת הטיפול האנטיפלטלטי. הצגת המקרה מצביעה באופן חד שתרומבוזת סטנט עשוייה להופיע מס’ חודשים רב לאחר ההשתלה של סטנט מצופה תרופה, במידה והטיפול התרופתי מופסק.

למאמר התגובה בלנצט