נתחיל בסיפור אישי…בצעירותי, ככלכלן צעיר בחברת תרופות קיבלתי משימה לבדוק את הכדאיות של רכישת מכונת אריזה. מדובר היה בהשקעה לא מבוטלת ואני ניגשתי לעבודה ברצינות ובהתלהבות. שוחחתי עם מהנדסי הייצור, השיווק וכח האדם, בדקתי את נתוני הייצור של המכונה, סוג המוצרים שניתן יהיה להשתמש בה, כח האדם שיהיה צורך בו לתפעול והשלמת הפעולה וכד’.  התוצאות שהתקבלו היו ברורות למדי – ההשקעה תוחזר, כלומר, החיסכון בהוצאות הייצור יגיע להיקף ההשקעה במכונה, תוך זמן קצר יחסית. ובמילים אחרות, השקעה כדאית. שמח וטוב לב חיברתי דו”ח שאותו התבקשתי להציג בפורום מכובד של מס’ מנהלים. ההמלצה הייתה חד משמעית וגם בניתוחי הרגישות שהרצתי (שבוצעו אגב עדיין באופן ידני באותה תקופה..) ההשקעה נראתה כדאית. אבל אז “חטפתי” את המקלחת הקרה. “הכדאיות מבוססת על כך שנחסוך בכח אדם” גיחך מנהל כח האדם. “אתה באמת חושב שאנחנו יכולים לפטר כמעט את כל המחלקה הקיימת ? המסקנה מבוססת על התייעלות וזה לא ריאלי …” מנהל הלוגיסטיקה היה יותר אנליטי ואקדמי “…מערכת הייצור בתחום הפרמצבטיקה מתאפיינת כידוע בגרף הוצאות קבועות. לפיכך, ….”

 למה נזכרתי באניגדותה הישנה הזו עכשיו ? (בסופו של דבר ההשקעה בוצעה אגב, ואותה חברה הפכה לימים יבואו להיות אחת המובילות בעולם ביעילות הייצור שלה…)  כי לאחרונה אני נתקל ביותר מידי פעמים בסיטואציה דומה, כשהפעם תיאוריית הקשר היא : “אי אפשר במדינת ישראל לחסוך בהוצאות אישפוז, ניתוחים וכיו”ב “.

הכיצד, תשאלו ? הרי אם יש טכנולוגיות ותרופות חדשות שמאפשרות ריפוי מהיר יותר, פחות סיבוכים, מניעה של אירועים חוזרים המחייבים ניתוחים ואישפוזים, מדוע ההוצאות הללו לא ירדו ? “ילד” (אני עוד מעט בן 50…) אומרים לי בני שיחי, אנשי משרד הבריאות, האוצר והקופות. “ההערכות שלך נכונות מבחינה תיאורטית, אבל במציאות…”

הנה כמה מהפנינים, וגם התשובות שאני לפחות מנסה להשיב,  הגם שאיני בטוח שהן משכנעות את אותם בני שיחי…: 

•  “אם טכנולוגיה או תרופה תפחית אישפוזים, ניתוחים צינתורים וכד’ זה לא אומר שייחסכו גם העלויות, כי זו מערכת של הוצאות קבועות …(זוכרים את מנהל הייצור ההוא..) ” תשובה: בטווח הארוך ההוצאות לא ישארו קבועות. ובמצב שבו האוכלוסיה מזדקנת וצרכי הבריאות עולים בהתמדה, שימוש באמצעים מתקדמים ויעילים אולי אינו בא לידי ביטוי מיידי בחיסכון הוצאות במערכת האישפוזית, אך ודאי הוא עשוי למנוע את הצורך בבניית מחלקות אישפוז וטיפול נוספים, עם כל הכרוך בהשקעה ובעלויות השוטפות של אחזקתן והפעלתן.


• “מנהלי המחלקות בבתי החולים לא משאירים מיטות ריקות לשנייה אחת. כל אישפוז או פרוצדורה שתיחסך, מייד תתמלא המיטה בחולה אחר…” תשובה: מלבד זאת שזאת טענה צינית שלמיטב הערכתי והבנתי, ואפילו נסיוני האישי-משפחתי (בכל זאת עוד מעט בן 50…) אינה מדוייקת כלל וכלל, עדיין מנקודת ראות המבטח, טכנולוגיה או תרופה שמפחיתה את מס’ ימי האישפוז,  בכל זאת תבוא לידי ביטוי בחיסכון כספי. שהרי לא בטוח שדווקא המטופל הבא, שלפי תיאוריית הקשר, רופאי המחלקה יוצאים לרחוב כדי לשלוף אותו ולהביאו למחלקה, יהיה דווקא חבר בקופה שלהם. האבסורד הוא שדווקא את הטענה הזו שמענו בתוקף ובלהט מנציג הקופה הקטנה ביותר,  שהסיכוי התיאורטי לכך שהמטופל שלה הוא זה שיישלף מהרחוב הוא פחות מ-10%…


• “שיטת ההתחשבנות המעוותת בין הקופות לבתי החולים בהתאם ל-Caping גורמת לכך שלקופות החולים אין כל עניין או אינטרס להפחית את האישפוזים של מטופליה, כי בלאוו הכי העלות נותרת קבועה. ” תשובה: כאן צריך אולי להסביר קודם שבין קופות החולים לבתי החולים יש הסכמים מסחריים (המקובלים אגב גם במערכות עסקיות אחרות) לפיהן מעבר לרמת שימוש מסויימת, העלות ל”רכישה” של יום אישפוז נוסף נהנית מהנחה בתעריף. צריך לאמר שמכאן ועד לטענה שמעבר לאותה רמה העלויות מבחינת הקופות הן אפסיות, נשמע קצת מוגזם. אז אפשר לקחת בחשבון , כשבוחנים טכנולוגיות ותרופות חדשות ורוצים לקחת בחשבון את החיסכון הצפוי באישפוזים ובפרוצדורות, עלות יום אישפוז או תעריף צינתור או ניתוח, נמוכים מזה המופיע במחירון משרד הבריאות. אפשר לעשות מבחן רגישות שייבדוק אם גם בעלות אישפוזים נמוכה עד 20% או 50% עדיין הטכנולוגיה החדשה היא cost effective , אבל למחוק את כל הסעיף הזה בחשבון (כפי שכנראה נעשה פעמים רבות גם לצורך דיוני סל הבריאות !!) נשמע לא סביר ולא נכון. ובעניין זה, יש מקום אולי גם להרחיב את כמות ה-DRG (תעריפים דיפרנציאלים לפרוצדורות שונות)  , כלומר להגדיר יותר מצבים שבהם עלות הטיפול בבית החולים היא תקנית (על בסיס נסיון, מחקר והטכנולוגיות והתרופות שבשימוש), ולא על פי מס’ ימי האישפוז והפרוצדורות שעובר המטופל בפועל. הדבר יגרום לכך שהכנסת טכנולוגיה או תרופה חדשה עשוייה להפחית את ה-DRG התקני, או להגדיר גם תעריפי ימי אישפוז הכוללים שימוש בטכנולוגיית ריפוי מסויימת.  לקופה יהיה עניין להשתמש ולאשר אישפוזים שאולי יקרים יותר בתעריף היומי שלהם, אך קצרים יותר, ובסה”כ – זולים יותר, כשמנגד בית החולים אינו מפסיד מכך ויש לו כמובן בשיטה זו תמריץ גדול מאוד להפחית את מס’ ימי האישפוז.

לסיכום, תיאוריית הקשר הזו גורמת כפי הנראה לנזק רב למערכת הבריאות ולכלל מצב הבריאות במדינה. היא מונעת כניסה של טכנולוגיות ותרופות חדשות ויעילות שעשויות גם לשפר תוחלת ואיכות חיים של מטופלים, וגם לייעל ולחסוך בהוצאות המערכת. נכון, זה לא קל. נכון, זה באמת מחייב התייעלות. אבל זה מה שצריך ונכון לעשות. אותה חברה, שהיום היא יצרנית התרופות הגנרי הגדולה בעולם, ולכן גם יש להניח שאחת אם לא המובילה בעולם ביעילות מערך הייצור שלה, השכילה ל”בטל” את תיאוריית הקשר של אי היכולת להתייעל, ההוצאות הקבועות וכו’ , ותראו לאן היא הגיעה…גם מערכת הבריאות שלנו יכולה לעשות זאת. רק צריך להחליט…