במסגרת כנס רפואת לב דחופה שהתקיים ב-18-20/1/15 (לעיון בסיקור הכנס הקליקו כאן) , התקיים גם המושב שדן בסוגיות שלעיל. אנו מציגים כאן סיכום שתי הרצאות מתוך מושב זה.

פרופ’ אלי לב: האם יש מקום להעמסה מוקדמת של נוגד טסיות בחולה אם אירוע כלילי חד ?

בתחילת ההרצאה סקר פרופ’ לב את הפעילות הפרמקודינמית נוגדת איגור טסיות  של פרסוגרל וטיקגרלור בהשוואה לקלופידוגל אשר נמצאו כמהירות, עקביות ופוטנטיות יותר במתנדבים בריאים ובחולי תעוקה יציבים. 

עם זאת, בחולים הנמצאים בשלב הראשון של אירוע קורונרי חד עם עליית מקטע ST (STEMI) נמצא שבתוך השעה-שעתיים ראשונות של האירוע עדיין קיימת פעילות טסיות גבוהה יחסית, ומימצא זה היה נכון גם לגבי פרסוגרל וגם לגבי טיקגרלור. מכאן, מסביר פרופ ‘לב, האפקטיביות הגבוהה יותר של טיקגרלור ופרסוגרל בפעילות נוגדת הטסיות מתחילה להתקבל רק לאחר כ-6 שעות מההעמסה. מימצאים אלה , לדברי פרופ’לב היו מפתיעים ומעט מטרידים, שכן השאיפה היא להשיג פעילות נוגדת טסיות מקסימלית בתוך זמן קצר ממתן הטיפול.

פרופ’ לב מציין שההנחיות העדכניות תומכות במתן מוקדם ככל האפשר של מנת ההעמסה של נוגד טסיות, הנחיות אלה מבוססות על מחקרים שנעשו עוד עם קלופידוגרל.

בכל אופן, מסביר פרופ’לב, גם מחקר ה-TRITON וגם ה-PLATO שחלק ניכר מהמטופלים שהשתתפו בהם קיבלו מנת העמסה מוקדמת (לפני ה-PCI או במהלכו) הצביעו על הפחתה מובהקת בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים הן של פרסוגרל והן של טיקגרלור בהשוואה לקלופידוגרל.

בשלב זה הציג פרופ’ לב את המחקר שבחן את היעילות והבטיחות של טיפול מוקדם בנוגד טסיות, מחקר האטלנטיק, שהישווה כזכור בין טיפול בטיקגרלור בחולי STEMI לפני ההגעה לבית החולים, לעומת מתן הטיפול רק בבית החולים. ה”בעיה” במחקר זה, מסביר לב, שההבדל הממוצע בין שתי הגישות היה 31 דקות בלבד, כאשר ההערכה היא ש”בחיים האמיתיים” הפערים יהיו גדולים יותר. מכל מקום, ההבדלים בפעילות טסיות בין 2 הקבוצות לא היו גדולים מאוד ב-1-2 שעות ולאחר כ-6 שעות לא היה הבדל. גם  מבחינת אירועים קרדיווסקולרים בתוך 30 יום לא היה הבדל בין הקבוצות, כך שעקרונית המחקר נחשב כ”שלילי” מבחינת הרציונל למתן טיפול מוקדם עוד בדרך לבית החולים. ההבדל היחידי שנמצא , היה בירידה בסיכון לפקקת בתומכן (סטנט תרומבוזיס) בטיפול המוקדם, בתוך  10 ו-30 יום ממתן הטיפול. פרופ’ לב מציין עם זאת שתוצאה זו לא הוגדרה כיעד המרכזי של המחקר.

מבחינת בטיחות לא היה הבדל בסיכון לדימומים בין הקבוצות, כך שהמסקנה היא שאין הבדל מבחינת הסיכון לאירועים המרכזיים שנבחנו והסיכון לדימומים אך קיימת ירידה בסיכון לסטנט תרומבוזיס תחת העמסה מוקדמת של נוגד סטיות.

מחקרים נוספים שנעשו בארץ ע”י פרופ’ מטצקי והקבוצה של פרופ’ לב הראו שמתן מוקדם של פרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל משפר זרימת TIMI ומדדים פרמקודינמיים אחרים, כך שנראה שמתן תרופה פוטנטית יותר מוקדם יותר צפוי להשיג פעילות נוגדת טסיות מהירה ויעילה יותר.

להרצאתו המלאה של פרופ’ לב

פרופ’ מטצקי : נתוני ACSIS מלמדים כי בטיפול ב-NSTEMI אין עדיין יישום מלא של ההנחיות הבינ”ל בהעדפת נוגדי הטסיות החדשים על פני קלופידוגרל.

פרופ’ מטצקי ניתח בהרצאתו את השימוש בנוגדי הטסיות החדשים (פרסוגרל וטיקגרלור) כפי שנמצא בסקר ה-ACSIS . להלן עיקרי המימצאים שהוצגו בהרצאה:

·         כ-75% מהמטופלים עם STEMI שעברו  PCI קיבלו טיפול באחד מ-2 נוגדי הטסיות החדשים, כאשר , כאשר החלוקה בין כלל מטופלי STEMI שקיבלו טיפול נוגד טסיות הייתה שפרסוגרל מוביל עם 62% , לאחריו קלופידוגרל עם 23% וטיקגרלור עם 15% .

·         בניגוד להנחיות האירופאיות והאמריקאיות, בישראל, הטיפול בקלופידוגרל בקרב המטופלים עם NSTEMI היה השכיח ביותר, ולא אחת מ-2 התרופות החדשות

·         המטופלים עם NSTEMI שקיבלו קלופידוגרל נטו להיות מבוגרים וחולים יותר מאלה שקיבלו את נוגדי הטסיות החדשים, עובדה שלדעת פרופ’ מטצקי היא פרדוקסלית..

·         קיימת שונות בין המרכזים השונים באשר לבחירת הטיפול בנוגדי טסיות במטופלי NSTEMI .

·         מבחינת היענות לטיפול נמצא הבדל ניכר בהיענות לטיפול נוגד הטסיות ב-30 הימים לאחר האירוע : שיעור החלפת הטיפול מזה שהותחל היה כפול בטיקגרלור בהשוואה לפרסוגרל וקלופידוגרל : 12% לעומת 5% ו-6% בקלופידוגרל ופרסוגרל בהתאמה.

להרצאה המלאה של פרופ’ מטצקי