דיון קליני: נער בן 10 שסירב לדרוך על הרגל (CME)

נער בן 10 הגיע לחדר מיון בגלל כאבים הולכים ומחמירים ברגל הימנית שהחלו שלושה שבועות לפני קבלתו למיון.

הוא נולד עם מום לב, עורק כלילי שמאלי לא אופייני left anomalous coronary artery אשר נותח בינקותו. אף על פי כן הוא נשאר עם צניחה prolapse  של המסתם המיטראלי. הדליפה חזרה באותו מסתם, כמו גם  במסתם הפולמונלי, וכמו כן הייתה הרחבה של הפרוזדור השמאלי.

בתחילת מחלתו הנוכחית הוא היה מסוגל ללכת ואפילו לרוץ, אבל בימים האחרונים הכאבים גברו וכעת הוא הולך בקושי ומשתדל שלא לדרוך על הרגל.  אמו מוטרדת מכך שמתחילת מחלתו הנוכחית התיאבון ירוד והוא יורד במשקלו.

הילד מכחיש טראומה לרגל לפני תחילת הכאבים, הוא נוטל כדור אספירין מדי יום  באופן קבוע, בגלל מום הלב שלו. זמן קצר לפני תחילת הכאבים האם הביאה אותו לחדר מיון בגלל עלייה בחום הגוף. נאמר לאם שהעלייה בחום הגוף משנית למחלה וירלית. מאז חשבה האם כמה פעמים שחום הגוף עלה אבל המדחום לא אישר את זה.

בבדיקה בחדר מיון חום הגוף היה 39.3 מעלות והדופק 125 לדקה. בבדיקות המעבדה נמצאו שקיעת דם מוחשת, רמת ה- CRP בדם גבוהה, הספירה הלבנה הכללית תקינה אבל עם עלייה בכמות הנויטרופילים  ורמת המוגלובין הייתה 9.3 ג”ר /ד”ל.

בבדיקת ההדמיה התגלתה האבחנה.

בבדיקה הקלינית החולה לא היה במצוקה. בהאזנה נשמעה אוושה סיסטולית חזקה  מעל חוד הלב, שתי הרגליים היו שוות באורכן, ולא נראו אזורים של בצקת או אודם. אבל הוא היה רגיש מאד לנגיעה בחלק התחתון של הרגל הימנית. לא נמושה התקשות ברגל אבל דופק עורק ה-  dorsalis pedis  היה מוחלש בצד ימין.

בבדיקה בתהודה מגנטית- MRI, התגלה קריש דם בעורק של הרגל הימנית. לאור תולדות העבר שלו עלה חשד שהוא לקה בתסחיף עורקי משני לאנדוקרדיטייס חיידקית.

על סמך חשד זה, נלקחו דגימות דם לתרבית והוחל טיפול בתרופות אנטיביוטיות בטווח רחב. בתרביות הדם צמח alpha-hemolytic streptococcus  בבדיקה אקוקרדיוגרפית נמצאו וגטציות (vegetations)  במסתם המיטרלי עם קרע חלקי במסתם. בדיקת MRI של המוח גילתה מספר תסחיפים ספטיים. (septic) ובבדיקת רשתית העיניים נמצאו אזורים דמויי צמר גפן, אשר גם הם נלווים לתסחיפים ספטיים.

על סמך ממצאים אלה הוחל טיפול עם פניצילין תוך- ורידי לשישה שבועות וגנטמיצין לשבועיים. בדיקה אקו-קרדיוגרפית לפני תום הטיפול גילתה שהוגטציות בעינן, אלא חיבורן לבסיס הוא צר, תופעה אשר מצביעה על סיכון גבוה יותר להופעת תסחיפים. לאור ממצא זה טיפול בפניצילין נמשך שבועיים נוספים. בתום טיפול זה הצטמקו הוגטציות.

הוא שוחרר מבית החולים לחודש ימים והתאשפז שנית כדי להסיר את הוגטציות ולתקן את המסתם. ניתוח זה הוא עבר ללא בעיות. בדיקה אקוקרדיוגרפית במעקב הראתה שהדליפה במסתם המיטרלי חזרה והוא נותח פעם נוספת כעבור שלושה חודשים. הפעם הניתוח הוכתר בהצלחה.

וכאן מתחיל דיון על המחלה. אנדוקרדיטיס חיידקית הינה זיהום של אנדותל הלב .

ב 37 בתי חולים בארצות הברית נמצאו קצת יותר מאלף חולים עם אנדוקרדיטיס חיידקית  ו-68% מהם היו על רקע מום לב מלידה. ילדים עם מום לב מלידה נמצאים בסיכון מוגבר ללקות באנדוקרדיטיס חיידקית. הזרימה דרך מסתם שניזוק מגבירה את קצב הזרימה וזו גורמת לנזק באנדותל. באנדותל הניזוק מתיישב קריש. כאשר יש בקטרמיה, חיידקים מתיישבים על הקריש, ובמרוצת הזמן תסחיפים חיידקיים נזרקים לכל חלקי הגוף.

סימני ההיכר הקליניים  של אנדוקרדיטיס בקטריאלית הם חדירת חיידקים לרקמת הלב, בקטרמיה והפצת תסחיפים בקטריאליים לכל חלקי הגוף. המחלה מופיעה בצורה חריפה ותת-חריפה. המחלה התת-חריפה מתאפיינת במהלך ממושך, עלייה קלה בחום הגוף, חולשה, הזעה, ירידה במשקל הגוף.  מנגד, למחלה החריפה מהלך מהיר יותר, עלייה ניכרת בחום הגוף ומחלה קשה יותר.

החיידקים הנפוצים ביותר הם זנים של סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס. סטפילוקוקוס אוראוס הוא החיידק השכיח ביותר ועם התמותה הגבוהה ביותר באנדוקרדיטיס חריפה .

האבחנה מתבססת על הסולם של Duke4.  בסולם זה שני קריטריונים (criteria) ראשיים וחמישה משניים. כדי לאבחן את המחלה דרושים שני קריטריונים ראשיים, או קריטריון ראשי אחד ושלושה קריטריונים משניים או את חמשת הקריטריונים המשניים.

הקריטריונים הראשיים כוללים שתי תרביות דם חיוביות, או אקוקרדיוגרם אופייני . הקריטריונים המשניים כוללים תופעות וסקולריות דוגמת תסחיפים ואנוריזמות.  דימום במוח או בלחמית,  תופעות משניות אימונולוגיות כוללות גלומרולונפריטיס, קשריות תת-עוריות על שם Osler,  כתמים על שם Roth     ו-  rheumatoid factor   חיובי בנסיוב. כמו כן תרבית דם אחת חיובית לא בהכרח של חיידק המזוהה בדרך כלל עם אנדוקרדיטיס.

תסחיפים תוארו בקרב 11% עד 44% של החולים כולל תסחיפים בכלי הדם ההיקפיים

ומה היא האבחנה המבדלת ?

אצל ילד שמתלונן על כאבים ברגל, כפי שקרה אצל החולה שלנו האבחנה המבדלת כוללת, musculo-skeletal strain, נקע, זיהום, מיוסיטיס (myositis)  ממאירות, תסחיפים וקרישי דם.

הטיפול תלוי במידה רבה  בחיידק המחולל את המחלה. לכן מיד עם עליית החשד לאנדוקרדיטיס חייבים לקחת דגימת דם לתרבית ולהתחיל בטיפול אמפירי עד לקבלת תוצאות  תרבית הדם ורגישויות החיידק.

בחירת התרופה האנטיביוטית תלויה ברגישות החיידק. ובדרך כלל נחוץ לאשפז את החולה. אנדוקרדיטיס בהעדר תרביות חיוביות נדירה בילדות במקרים אלה האבחנה מתבססת על התמונה הקלינית והאקוקרדיוגרפית האופיינית.       

במשך תקופת הטיפול  דרוש מעקב מתמיד באמצעות מדידת רמות התרופות האנטיביוטיות בדם, אקוקרדיוגרפיה ותרביות דם. כאשר חולה מקבל גנטמיצין או וונקומיצין, רמות תרופות אלה בדם חייבות להיבדק לפחות פעם בשבוע.

המטרה של אקוקרדיוגרפיה חוזרת היא לעמוד על גודל הווגטציות ועל תפקוד הלב  והמסתמים. תרביות דם נחוצות כדי לוודא שהזיהום הסתיים. 

חולים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי והוגטציות לא מצטמקות יהיו זקוקים לטיפול כירורגי. הסיבה השכיחה ביותר לטיפול כירורגי היא אי-ספיקת לב, תפקוד לקוי של המסתמים והמשך הפצת תסחיפים.

במקרים בהם המחלה מאובחנת מוקדם במהלכה, התוצאות בדרך כלל טובות. סך הכול התמותה היא 5%.

לרוב החולים עם אנדוקרדיטיס בקטריאלית יש מחלת רקע שאחראית לאנדוקרדיטיס דוגמת מום לב., פגות, או תיקון מום לב עם חומר פלסטי. בחולים אלה כמות הסיבוכים גדולה יותר וכן התחלואה והתמותה. טיפול לא אופטימלי או טיפול שמשתהה יכולים להסתיים במצבים מסכני את החיים, כגון אי-ספיקת לב, התפשטות הזיהום אשר מלווה בהפרעות קצב וזיהומים מטסטטיים דוגמת אוסטיאומיליטיס, דלקת ריאות ומורסות, כפי שקרה בחולה שלנו.

ומה אפשר ללמוד ממקרה זה ?

1                    אנדוקרדיטיס הינה מחלה העלולה לסכן את החיים, התוקפת ילדים שלהם גורם סיכון למחלה זו כגון מחלת לב או קטטר (catheter) קבוע.

2                    שיעור הילדים הלוקים באנדוקרדיטיס עלה בשנים האחרונות בשל מקרי הילדים עם מום לב מלידה שנשארים בחיים ולמספר הילדים הניזונים  באמצעות קטטר.

3                    הסימנים הראשונים של המחלה שונים ממקרה למקרה וכוללים עלייה בחום הגוף, חולשה, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

4                    הטיפול חייב להיות בהתאם לחיידק המזהם, תולדות העבר כלומר. מסתם החולה או מסתם זר, ומהלך המחלה חריף או תת-חריף.

המאמר הופיע בכתב העת Pediatrics in Rview  לחודש יולי 2019.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים