חולים עם מחלת מסתם וותין לא נכללו במרבית המחקרים הגדולים להערכת הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים ישירים (Direct Oral Anticoagulants), כאשר רובם מטופלים בקומדין או אנטגוניסטים אחרים לוויטמין K. עם זאת, מעדויות שהצטברו בנושא ופורסמו עתה בכתב העת Journal of the American College of Cardiology עולה כי הטיפול באנטגוניסטים לוויטמין K, בהשוואה לנוגדי-קרישה פומיים ישירים עשויה להחמיר התקדמות הסתיידות מסתם ואולי אף לפגוע בהישרדות החולים.
הממצאים מבוססים על מידע שנאסף לאורך עשר שנים אודות קרוב ל-2,400 חולים עם היצרות מסתם וותין בדרגה קלה-עד-בינונית, אשר היו במעקב במרכז גדול, מהם כ-30% טופלו בנוגדי-קרישה פומיים, לרוב בשל פרפור פרוזדורים.
החוקרים מדגישים כי הנתונים הללו רק מרמזים לאפשרות כי טיפול בקומדין עלול להיות מלווה בתוצאות פחות טובות בחולים עם היצרות מסתם וותין, אך מוסיפים כי מידע זה עולה בקנה אחד עם עדויות קליניות וקדם-קליניות לפיהן טיפול ארוך-טווח באנטגוניסטים לוויטמין K עשוי להאיץ התקדמות מבנית ותפקודית של הסתיידות מסתם וותין, היצרות מסתם והסתיידות כלי דם.
המחקר כלל 2,383 חולים בגילאי 60 שנים ומעלה עם היצרות קלה-עד-בינונית של מסתם הוותין, אשר טופלו בין 2008 עד 2018 ועברו אק0לב לפחות פעמיים במרווח של שנתיים. כ-30% מהחולים המשיכו לטיפול בנוגדי-קרישה פומיים בשל פרפור פרוזדורים או תרומבואמבליזם ורידי, כ-20% הלכו לעולמם ו-30% עברו ניתוח להחלפת המסתם לאורך חציון מעקב של 67 חודשים.
יחס הסיכון המתוקן לתמותה מכל-סיבה תחת קומדין עמד על 1.34 (p=0.009), בהשוואה לאי מתן טיפול נוגד-קרישה פומי ועל 1.47 (p=0.013) לעומת טיפול בנוגדי-קרישה פומיים ישירים. הטיפול בקומדין לווה בסיכון מוגבר לניתוח החלפת מסתם וותין בהשוואה לנוגדי-קרישה פומיים ישירים, עם יחס סיכון מתוקן של 1.46 (p=0.014) והטיפול בנוגדי-קרישה פומיים ישירים הוביל לסיכון מופחת לניתוח החלפת מסתם בהשוואה לאי מתן טיפול נוגדי-קרישה עם יחס סיכון מתוקן של 0.61 (p=0.001).
בניתוח מותאם של חולים עם קומדין ונוגדי-קרישה פומיים ישירים עלה כי בקרב מטופלים תועדה ירידה מספרית מהירה יותר בשטח פני מסתם וותין (7.02 מ”מ2/שנה לעומת 5.30 מ”מ2/שנה) ועליה חדה יותר במפל הממוצע על-פני המסתם (1.63 מ”מ כספית/שנה לעומת 1.02 מ”מ כספית/שנה).
למרות שלא ניתן להדגים קשר סיבה ותוצאה, מדובר במחקר הגדול ביותר עד כה שבחן את הקשר בין קומדין לעומת נוגדי-קרישה פומיים ישירים עם התקדמות מחלה מהירה יותר ותוצאות קליניות גרועות יותר בחולים עם היצרות מסתם וותין בדרגה קלה או בינונית.
מומחים בתחום כותבים בהתייחסות לדברים כי על-פניו, מהמחקר עולה כי קומדין עלול לגרום נזק בהשוואה לנוגדי-קרישה פומיים ישירים. עם זאת, הם מדגישים כי מדובר במחקר תצפיתי ויש לנקוט משנה זהירות בפירוש התוצאות.
חלק מהתוצאות מרמזות לערפלנים אפשריים, למרות מאמצים להשלים תקנון רב-משתני. לדוגמא, ההשפעה של קומדין לעומת נוגדי-קרישה פומיים ישירים על התמותה הייתה גדולה מדי, כמו גם ירידה בהיקף של קרוב ל-40% בשיעורי ניתוח החלפת מסתם וותין בקב מטופלים בנוגדי-קרישה פומיים ישירים לעומת אלו שלא קיבלו טיפול נוגד-קרישה, למרות עדות להתקדמות מחלת מסתם בחולים תחת נוגדי-קרישה פומיים ישירים.
ישנם נתונים תצפיתיים אחרים התומכים בתוצאות המחקר הנוכחי אך המסר העיקרי הוא כי יש לבחון את הנושא במחקרים אקראיים.
עם הצטברות עדויות אודות תוצאות קליניות חיוביות עם טיפול בנוגדי-קרישה פומיים ישירים, יש לקחת בחשבון את הנתונים האחרונים במכלול השיקולים לטיפול בנוגדי-קרישה בחולים בסיכון גבוה עם היצרות מסתם וותין.
J Am Coll Cardiol. 2022;80:181-183
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!