ישנוניות יתר: מדוע תסמונת זו אינה מאובחנת מספיק?

הקשר בין ישנוניות יתר (Excessive Daytime Sleepiness, EDS) לתפקוד קוגניטיבי, כגון קשב, זמן תגובה, זיכרון, תפקודים ניהוליים ומדדים קוגניטיביים והתנהגותיים אחרים, אינו מפתיע.

עם זאת, השפעתם הסובייקטיבית של תסמיני ישנוניות והטרמינולוגיה בתחום זה מבלבלת, ולכן שיעור המקרים המאובחנים לא בהכרח מייצג את שכיחות התופעה.

כדי להעלות את המודעות לישנוניות יתר, העלולה להשפיע על ילדים ומבוגרים, ד”ר ברוך אלעד, נוירולוג ורופא שינה, ועמיתו ד”ר יואל רייטר, מנהל המרכז לרפואת השינה בביה”ח הדסה בעין כרם, פרסמו את נייר העמדה “נרקולפסיה ומצבים אחרים של ישנוניות יתר – אבחון וטיפול“.

נייר העמדה פורסם ע”י המכון לאיכות ברפואה (גוף של ההסתדרות הרפואית בישראל הממונה בין היתר על פרסום הנחיות קליניות ומסמכי עמדה מקצועיים).
זהו נייר העמדה הראשון בישראל המתייחס לתסמונת חמקמקה זו. לדבריו של ד״ר אלעד: “חשוב ביותר לנסות להבחין בין מצב של ישנוניות  יתר לעייפות. בישנוניות יתר קיים צורך מוגבר לישון, או קושי להישאר ערים וערניים במהלך היום.

חוסר היכולת לשמור על ערנות מוביל לצורך (לפעמים בלתי נשלט) להרדמות בלתי רצונית בשעות שאינן מקובלות לשינה, ויהיה מלווה לעתים קרובות בתחושת עייפות, תשישות וחוסר אנרגיה. בדומה לישנוניות יתר, עייפות – פיזית או מנטלית – תתבטא גם היא בחוסר אנרגיה ותשישות, אך היא לא תעורר בהכרח דחף מוגבר לישון או לנמנם במהלך היום”.
ד”ר אלעד מדגיש כי קיימים מצבים רפואיים שבהם עייפות קבועה היא תסמין אינהרנטי ומוביל, למשל פיברומיאלגיה או תסמונת העייפות הכרונית. גם במחלות כרוניות אחרות, כגון אי ספיקת לב, אי ספיקה ריאתית, אי ספיקת כליות, מחלות מפרקים, טרשת נפוצה, מחלות דלקתיות כרוניות, ועוד, עייפות ותשישות כרונית הן תסמינים שכיחים, אם כי לא המובילים.

חשׂך שינה כרוני הוא המצב הנפוץ ביותר המוביל לישנוניות יתר, ואומנם אנשים רבים בחברה המודרנית  אינם ישנים מספיק. עבודות רבות שנעשו לאורך השנים מדגימות כי גם שינה של שש שעות בלילה אחד בלבד עלולה לגרום לפגיעה קוגניטיבית קלה, שגוברת ככל שחשך השינה מתמשך על פני לילות נוספים. ד”ר אלעד מדגיש כי ישנוניות יתר כרונית יכולה להוביל לפגיעה קוגניטיבית רחבה – החל מקשיי ריכוז והארכת זמן תגובה, דרך אימפולסיביות ונטילת סיכונים לא מוצדקים, ועד לקושי בקבלת החלטות או קבלת החלטות שגויות. כל אלה עלולים להגביר את הסיכון לטעויות אנוש ובעקבות זאת גם לתאונות, ולפציעות.

גם בהעדר התוצאות הדרמטיות האלה, ישנוניות יתר גורמת לפגיעה ממשית באיכות החיים. “לאנשים הסובלים מישנוניות יתר קשה לאסוף את המחשבות ואין להם רצון או יכולת לעשות דברים הדורשים מאמץ מחשבתי. בעוד שישנוניות יתר עשויה להיות קלה ולהקשות על היכולת להישאר ערים במצבים פסיביים – למשל בזמן צפייה בטלוויזיה, במקרים מסוימים הביטוי הקליני לישנוניות יתר עלול להיות קשה.
ישנוניות יתר עלולה לגרום להירדמות בלתי נשלטת ופתאומית ללא מודעות לסימנים המקדימים, למשל בזמן נהיגה או עצירה ברמזור וכך להעלות את הסיכון לתאונות דרכים”, מספר ד”ר אלעד.

אם כן, מדוע ישנוניות יתר לא מאובחנת מספיק? “התשובה מצויה, בחלקה, בחוסר היכולת של מטופלים ומטופלות לזהות את הבעיה. התסמינים נתפסים כעייפות או תשישות מעבודה קשה ולכן אינם מיוחסים למצב רפואי הדורש טיפול. קיימות מספר סיבות לקושי לתאר את התסמינים הללו – ראשית, עבור מטופלים רבים, התסמינים הופכים לכרוניים ועם הזמן הם מתרגלים לישנוניות הנובעת מאורח החיים שלהם, ומקבלים אותה כ”מצב נורמלי” הנובע מאורח חייהם. לדוגמה, אנשים העובדים במשמרות לילה, כולל אנשי רפואה, הנרדמים בנסיעה הביתה בבוקר”.

ד”ר אלעד מציין כי “מכיוון שהשפעתה של ישנוניות יתר היא סובייקטיבית והעובדה שלעתים המטופל נותן לה הסברים שונים שמניחים את דעתו, התלונה ישנוניות יתר עלולה לא לעלות בשיחה עם המטפל, ולכן חשוב לשאול עליה באופן יזום, במיוחד במצבים רפואיים שמועדים לפורענות בהיבט הזה”. 

ישנוניות יתר אינה בהכרח תוצאה של חשׂך שינה

“מחלות הפוגעות ברצף השינה או ביציבותה, כגון תסמונת דום נשימה בשינה או תנועות רגליים מחזוריות בשינה, קוטעות את השינה לעיתים קרובות ולכן השינה אינה איכותית מספיק. תרופות מסויימות (למשל חלק מתרופות הנמצאות בשימוש במצבים פסיכיאטריים) עשויות לתרום לישנוניות יתר”.

אולם ישנוניות יתר לא תמיד תהיה תוצאה של שיבוש שינה במהלך הלילה. ד”ר אלעד מסביר כי גם כשאין פגיעה ברצף השינה בלילה והשינה תקינה, קיימים מצבים שבהם הדחף לשינה לא מוצא שובע בשנת הלילה והוא ממשיך להיות פעיל בצורה אוטונומית גם בשעות הערות. מצבים אלה מכונים ישנוניות יתר מסיבות  מרכזיות (מוחיות).

“באמצעות אנמנזה מלאה ניתן להעלות חשד לישנוניות יתר מסיבות מרכזיות, ביניהן נרקופלסיה, היפרסומניה אידיופתית, תסמונת קליינה-לוין, צורך פיסיולוגי בשינה ממושכת ועוד. בהתאם לחשד הספציפי אפשר לשקול האם קיים צורך בבדיקות עזר ספציפיות להפרעות שינה (בדיקות שינה שונות) או להפרעות אחרות, כולל דימות מוחי, על מנת לקבוע האם מדובר במצב של ישנוניות יתר מסיבה מרכזית או לא”.

כדי לאבחן ישנוניות יתר ולהעריך את חומרתה אפשר להיעזר במספר כלים סובייקטיביים ואובייקטיביים. בהתאם לממצאים, ניתן לסייע למטופלים רבים באמצעות טיפול התנהגותי או פרמקולוגי.

הראלה הלוי, בראיון שנערך עם ד״ר אלעד ברוך, דצמבר 2022

בחסות חברת “טבע”