פרופ’ אדוארד מונטניה, מאונ’ ברצלונה בספרד,  היה המרצה האורח בכנס השנתי של האיגוד הפנימי שהתקיים בקיבוץ הגושרים בין ה-21-23 ליוני השנה.

בהרצאתו עסק פרופ’ מונטניה בטיפול מוקדם בחולי סוכרת סוג 2. ההרצאה ניתנה ותועדה בחסות חברת נובו-נורדיסק.

מונטניה סקר בקצרה את ההנחיות העדכניות לניהול סוכרת בשלבים הראשונים של המחלה לאחר האיבחון, ולאחר מכן התמקד בעיקר במקומם של האינקרטינים החדשים בטיפולי קו ראשון תוך שהוא סוקר מחקרים שנערכו מול טיפולים קיימים אחרים.

מבחינת ההנחיות הזכיר מונטניה את שני השלבים הראשונים שהם מוכרים וידועים : שינוי אורחות חיים וטיפול במטפורמין. השאלה והמורכבות גדלים כאשר עולה הצורך בהוספת תרופה נוספת למטפורמין, שכן כאן יש כבר באלגוריתם חלופות רבות.

החידוש בהנחיות החדשות הוא שה-DPP4 וה-GLP-1 נמצאים כעת גם כחלופות בקו הטיפול השני. כאמור, עיקר ההרצאה עסקה בהמשך בהצגת הבסיס העובדתי התומך בהוספת טיפולים אלה כטיפולי קו שני.

לאחר מכן ניתח מונטניה את היתרונות והחסרונות של קבוצות הטיפול השונות, תוך שהוא מדגיש כי בסולפניל אוריאה מול היתרונות של אפקטיביות בהורדת HbA1C ועלות נמוכה, קיימות התופעות של היפוגליקמיה ועלייה במשקל.

מבחינת אינקרטינים הוצגו התרופות הקיימות בשוק מקבוצת GLP-1 (ביאטה, ביאטה חד שבועי וויקטוזה) וה-DPP4 (שלדבריו פועלים כולם באופן דומה כקבוצה).

השוואה של סיטגליפטין (ג’נוביה) לגליפלזיד (במינון נמוך) מראה יעילות דומה מבחינת הורדת HbA1C (של כ-0.67%) אך יתרון מבחינת עלייה (ירידה בג’נוביה של 1 ק”ג לעומת עלייה של 1 ק”ג בגליפלזיד) במשקל והיפוגליקמיות.

בהשוואה של ויקטוזה לגלימפריד (מקבוצת הסולפניל אוריאה) נראתה יעילות גבוהה יותר בהורדת HbA1C (בהשוואה ל-DPP4 וגליפלזיד במינון נמוך) של 1% , אך ירידה משמעותית יותר במשקל של כ-2.6-2.8 ק”ג , וסיכון נמוך מאוד להיפוגלקמיה.

לאחר מכן עבר מונטניה למחקרים שהשוו בין ויקטוזה (בשני המינונים) לג’נוביה כטיפול קו שני לאחר כשלון מטפורמין לאורך של שנה. נמצא שהירידה ב-HbA1C גדולה יותר בויקטוזה (ירידה של בין 1.29% ל-1.51% לעומת 0.88% בג’נוביה). כתוצאה מכך למעלה מ-50% מהמטופלים בויקטוזה השיגו את היעד של HbA1C מתחת ל-7% לעומת 27% בג’נוביה.

גם במשקל גוף הירידה במטופלי ויקטוזה במהלך שנה הייתה של כ-3 ק”ג לעומת ירידה של כמעט 1 ק”ג תחת טיפול בג’נוביה.

מונטניה הדגיש שהתוצאות שהתקבלו לאחר 6 חודשים נשמרו גם לאורך שנה, מה שמעיד על התייצבות והשפעה ארוכת טווח.

מבחינת היפוגליקמיות מינוריות השיעורים היו נמוכים(6%-8%)  ולא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.

בתופעות לוואי אחרות כמו בחילות בתקופה הראשונה דווח על יותר תו”ל בויקטוזה, אך לאחר מכן לאורך תקופה של עד שנה לא היו הבדלים בין הקבוצות והשיעורים היו נמוכים, באיזור 2%-4% בלבד.

מימצא מעניין נוסף אותו הציג מונטניה ממחקר השוואתי זה היה שביעות הרצון של החולים מהטיפול כאשר רמת שביעות הרצון הגבוהה ביותר הייתה בקרב אלו שטופלו בויקטוזה במינון הגבוה יותר של 1.8 מ”ג… וזאת למרות שמדובר כידוע על טיפול הניתן בזריקה לעומת טיפול פומי. לדעת מונטניה יש חשיבות רבה למימצא שכן הוא מעיד על מידת ההיענות של החולים לטיפול לאורך זמן.

מחקר נוסף שסקר מונטניה השווה בין בייאטה חד שבועי לג’נוביה ופיוגליטזון. התוצאות גם כאן היו דומות מבחינת ההשפעה על HbA1C , משקל גוף והיפוגליקמיות , אך יותר תופעות לוואי גסטרואינטנסיאליות בביאטה.

מונטניה מסכם איפוא שבהשוואה בין GLP-1 ל-DPP4 הטיפול ב-GLP-1 פוטנטי יותר מבחינת הורדת רמות סוכר, משיג ירידה גדולה יותר במשקל גוף , אך עם יותר תופעות לוואי גסטרואינטנסיאליות (לפחות בתקופה הראשונה), וכמובן ניתן בזריקה ולא באופן פומי.

בחלק האחרון של ההרצאה ניתח מונטניה את ההבדלים בתוך קבוצת ה-GLP-1 בין ויקטוזה לבייאטה ובייאטה חד שבועית.

המחקר הראשון שהציג מונטניה היה השוואה בין ויקטוזה לבייאטה (פעמיים ביום).  מבחינת הורדת HbA1C בויקטוזה התוצאה הייתה מעט טובה יותר (אך באופן מובהק) : תוצאה של  6.95% לעומת 7.21% .

עם זאת, הטיפול בביאטה פעמיים ביום נמצא אפקטיבי יותר מבחינת רמות סוכר של לאחר האוכל. כך גם כאשר נבחנו התוצאות בין בייאטה חד שבועית לדו יומית. בטיפול פעמיים ביום האיזון הפוסטפרנדיאלי טוב יותר.

מבחינת משקל גוף, בין ויקטוזה וביאטה לא היו הבדלים בהורדה במשקל.

מבחינת תופעות לוואי גסטרואינטנסיאליות נראה שלויקטוזה יש יתרון על בייאטה, בעיקר לאחר תקופה של מס’ שבועות טיפול. (3% לעומת כ-10%).

גם מבחינת היפוגליקמיות, אלו היו בשיעור נמוך יותר בקבוצת הויקטוזה. מבחינת התפתחות נוגדנים, בויקטוזה השיעור היה נמוך יותר, וזה מובן בגלל ההבדל הפרמקולוגי ומקור ה-GLP בשתי התרופות.

המחקר האחרון שהציג מונטניה הישווה בין ויקטוזה לביאטה חד שבועי. (המחקר טרם פורסם רשמית אלא רק הוצג בכנס לפני כשנה). המחקר תוכנן כמחקר שנועד להוכיח חוסר נחיתות של בייאטה חד שבועית לויקטוזה 1.8 מ”ג. בפועל, נמצא שהירידה ברמות ה-HbA1C בויקטוזה הייתה גדולה יותר : 1.5% לעומת 1.3% באופן מובהק סטטיסטי. גם מבחינת משקל גוף, מטופלי הויקטוזה השילו ממשקלם 3.58 ק”ג לעומת 2.68 ק”ג תחת ביאטה חד שבועית.

מבחינת תופעות לוואי גסטרואינטנסיאליות, אלו הופיעו בשכיחות גבוהה יותר בקבוצת הויקטוזה (כ-20% מול 10%).

כללית, מדגיש מונטניה, כשבוחנים את קבוצת ה-GLP-1 מול חלופות הטיפול האחרות ע”פ מדד משולב של שיעור חולים המגיע ליעד ה-HbA1C של מתחת ל-7% , ללא עליה במשקל וללא היפוגליקמיות אז ניתן לראות שקבוצת ה-GLP-1 מובילה עם שיעורים של בין 25% (ביאטה) ל-40% (ויקטוזה 1.8 מ”ג), לעומת שיעורים של בין 6-15% בקבוצות הסולפניל אוריאה, DPP4 ו-TZD ואינסולין גלרג’ין (לנטוס).

בהמשך הציג מונטניה אנליזה שבחנה חולים עם רמות HbA1C בסיסיות נמוכות יחסית, מתחת ל-8% תחת טיפול במטפורמין בלבד. נמצא שבהשוואה לביאטה פעמיים ביום וג’נוביה הטיפול בויקטוזה השיג את התוצאות הטובות ביותר מבחינת איזון רמת סוכר ומשקל גוף.

לסיכום הרצאתו הדגיש מונטניה את מקומו החשוב של מטפורמין כטיפול קו ראשון, ואת היתרונות של הוספת אינקרטינים כטיפול קו שני המשיגים בנוסף להורדת HbA1C בצורה אפקטיבית גם הפחתת במשקל גוף, ועם פחות תופעות לוואי והיפוגליקמיות מאשר קבוצות פרמקולוגיות אחרות.

מבין קבוצת ה-GLP-1 , להערכתו של פרופ’ מונטנה, הויקטוזה , היא האפקטיבית ביותר בהורדת רמות סוכר. לבייאטה פעמיים ביום עשוי להיות יתרון באיזון פוסטפרנדיאלי, ובייאטה חד שבועית עשוייה להיות חלופה טובה למטופלים שמתקשים לעמוד בטיפול יומי.

לצפייה והאזנה להרצאה המלאה – נא להקליק כאן (צוות רפואי בלבד)