גינקולוגיה

ביקור גדול; כאשר אי-שקט, הזיות ופרנויה (Paranoia) לא נובעים מפסיכוזה (CME)

נערה בת 17 הופנתה לחדר מיון עקב שינוי במצב המנטאלי ופעילות פירכוסית שהחלו שבועיים לפני כן. הנערה סבלה בעבר מדיכאון, חרדה ופציעה עצמית. תחילה החולה התלוננה על יout-of-body experienceי (חוויה חוץ גופית), חרדה, tinnitus (טינטון בעברית)  ונדודי שינה.

כמו כן היא התלוננה על פרסתזיה (paresthesia) בצד השמאלי של הגוף, תופעה אשר הגבירה את החרדה. היא נטלה alprazolam אשר גרם להקלת מה במצבה. הרופא שלה אבחן בהתחלה חרדה ומצוקה, אבל התלונות גברו, ולחרדתה התווספו גם סחרחורת, אי-שקט והזיות בשמיעה ובראייה,  עם התנהגות שדמתה לפרנויה (paranoia). כעבור שבוע הופיעו שני התקפים דמויי פרכוסים בהם היא רעדה, העיניים התגלגלו והיא ריירה מהפה. הוחלט לאשפז אותה בבית חולים. האם ציינה שהבת הרגישה טוב בשבועות האחרונים אך התלוננה על כאבי גרון, ירידה בתיאבון וירידה במשקל. האם הודתה שהמשפחה הייתה במצוקה בשבועות האחרונים, כי אבי החולה נרצח לפני ארבעה שבועות וסבא אחד אובחן כסובל מסרטן.

בבדיקה, חום הגוף היה תקין. מחשבותיה מבולבלות, אי שקט והזיות ויזואליות ואודיטוריות. (visual and auditory). תופעות אלה באו בהתקפים וביניהן היו גם הפסקות בהן היא הייתה ערה, ערנית ודברה לעניין. שאר הממצאים בבדיקה הקלינית היו תקינים. ספירת הדם ובדיקות פנל מטבולי ( metabolic panel ) היו תקינות וכן בוצעה בדיקה טוקסיקולוגית של השתן ובדיקה להיריון. רמת ה-CRP בדם הייתה תקינה וכך היו גם בדיקה טומוגרפית ממוחשבת ותהודה מגנטית (כלומר MRI) של הראש.

בבדיקת נוזל השדרה לא נמצאו תאים לבנים ורמות חלבון וגלוקוז היו תקינות. בדיקת נוזל השדרה כללה גם בדיקה לנגיף הרפס סימפלקס וצביעת גרם. שתיהן היו שליליות. בזמן אשפוזה, הנערה טופלה ב-lorazepam, diphenhydramine,  ו-haloperidol כדי להתמודד עם אי השקט שלה. מאוחר יותר הוסף לטיפול olanzapine , בעת שחיכתה להעברה לבית חולים פסיכיאטרי. בבירור נוסף נמצאו שינויים פתולוגיים אבל בלתי ספציפיים בבדיקת האלקטרו-אנצפלוגרפית שלה.

כעת מתחיל הדיון. הנתונים שיש לנו במקרה זה, כולל התלונות הנוכחיות ותולדות העבר של חרדה, דיכאון וטראומה רגשית בזמן האחרון, הצביעו על אבחנה פסיכיאטרית כולל דיכאון פסיכוטי, פסיכוזה חריפה ומחלה פסיכיאטרית ראשונית דוגמת סכיזופרניה. אלא שהרישום באנצפלוגרם  העלה אפשרויות אורגניות נוספות, כגון מנת יתר של תרופות ואטיולוגיות זיהומיות דוגמת אנצפליטיס או מנינגיטיס וויראלית, אבל הממצאים בבדיקת נוזל השדרה ובבדיקה הטוקסיקולוגית של השתן לא התאימו לאבחנות אלה. לאור ההתחלה הפתאומית של המחלה וההתקדמות המהירה, נשקלה האפשרות שמדובר באנצפליטיס אוטו-אימונית ולכן היא התחילה טיפול בכמויות גבוהות של סטרואידים. 

עכשיו, עם אבחנה משוערת של אנצפליטיס אוטו-אימונית, החולה הועברה ליחידה לטיפול נמרץ. בבדיקה של הפנל האוטו-אימוני (autoimmune panel)  התגלה נוגדן לקולטן   -E NMDR ששמו הארוך הוא נוגדן anti-N-methyl-D-aspartate  ברמה של 1:120. לאור ממצא זה נעשה חיפוש לגידול ממאיר, ובבדיקה אולטרה סונוגרפית אולטרה-סאונד נמצא גידול ניאופלסטי ליד השחלה הימנית. נלקחה ביופסיה מהגידול ובבדיקה היסטולוגית אובחנה טרטומה  (teratoma). לאור הצרוף של גידול בשחלה יחד עם נוגדנים NMDR  האבחנה הייתה אם כן ovarian teratoma associated anti NMRD-E.

כמה מילים על האבחנה המפתיעה הזאת:

ידועים נוגדנים רבים שגורמים לאנצפליטיס אוטו-אימונית אבל נוגדנים מסוג NMDR הם השכיחים ביותר. מחלת ה-NMDR-E    יכולה להיות תגובה לאנצפליטיס וויראלית, במיוחד לנגיף הרפס סימפלקס. כמו כן, נוגדני NMDR התגלו לא מזמן אצל חולה שלקה במחלת ה-SARS , ה-severe acute respiratory syndrome coronavirus . 

בכלל, אנצפליטיס אוטו-אימונית משנית לנוגדנים, נפוצה יותר מאשר אנצפליטיס אוטו-אימונית משנית לזיהום וויראלי. חשוב לציין שבדיקת נוזל השדרה ותהודה מגנטית תקינות בתחילת המחלה. אנצפליטיס משנית לנוגדנים מסוג NMDR ידוע כמו בחולה שלנו כתהליך המתלווה לגידולים ממאירים אצל מבוגרים צעירים, בעיקר נשים. בקרב נשים מבוגרות, מחלת ה NMDR-E היא  סיבוך של טרטומה בשחלות בקרוב ל 50% של המקרים. אבל תופעה זו נדירה בקרב ילדות. הסימנים הראשונים הם בדרך כלל תלונות נוירו-פסיכיאטריות, כולל שינויים במצב המנטאלי והזיות. ללא טיפול, המחלה יכולה לגרום לפסיכוזה לטווח ארוך, לתנועות בלתי רצוניות, ולעיתים נדירות להיפו-וונטילציה (hypoventilation). 

טרטומה עם ציסטות הוא הגידול בשחלות הנפוץ ביותר בקרב נשים שטרם מלאו להם 30 שנה. לעיתים קרובות הגידול נמצא במקרה, כי בדרך כלל הוא אינו מלווה בתלונות. כאשר הציסטות מזדהמות או נהפכות לממאירות, הן דורשות טיפול. התסמונת הפרה-ניאופלסטית (paraneoplastic) היא תוצאה של יצירת נוגדנים נגד רקמת העצבים אשר נוצרים בגידול השחלה.

הטיפול הוא כריתת הגידול ואימונותרפיה. הדבר הראשון הוא מתן קורטיקוסטרואידים  plasmapheresis  ומתן אימונוגלובולינים תוך-וורידיים. הפרוגנוזה בעבור חולים עם paraneo- plastic autoimmune encephalitis  שונה ממקרה למקרה, ותלויה בחומרת התלונות בעת הפניה של החולה לרופא. יש חולות אשר זוכות להחלמה שלמה,  אחרות יסבלו החמרה נוירולוגית חמורה, ויש חולות שיזדקקו לכימותרפיה כדי למנוע חזרה של הגידול. דרוש מעקב קפדני על ידי נוירולוגים  בשיתוף פיזיותרפיסטיות כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר.

החולה שתוארה בהתחלה המשיכה להיות באי-שקט עד שהגיעה למצב של catatonia. היא התחילה טיפול בפלזמהפרזיס ואימונוגלובולינים תוך וורידיים במינון 1 ג”מ/ק”ג משקל גוף. ביום השביעי לאשפוזה היא נותחה והחצוצרה והגידול נכרתו. לאחר הניתוח אי אפשר היה לנתק אותה מהאינטובציה לזמן ארוך והיא פיתחה Klebsiella pneumonia. עם תום הטיפול השישי בפלזמהפרזיס, הקטטר הוורידי הוצא. ביום ה-18 לאשפוזה היא עברה אקסטובציה מוצלחת. מצבה המנטאלי היה קרוב למצבה הרגיל.

ומה הלקח עבורנו?

Anti-N-methyl-D-aspartate encephalitis הינה סיבה שכיחה לדלקת המוח בקרב נשים צעירות.

Anti-NMRD encephalitis מלווה בטרטומה של השחלה הינה paraneoplastic auto-immune encephalitis.  לעיתים קרובות מחלה זו מתחילה עם סימנים פסיכיאטריים – תופעה אשר תורמת לדחייה של האבחנה הנכונה.

לכן חשוב שנהיה ערים לאפשרות של אבחנה זו בבנות מתבגרות המופיעות עם תלונות פסיכיאטריות. אבחנה מוקדמת יכולה להוביל להחלמה שלמה, ואבחנה מאוחרת יכולה להוביל לסיבוכים לטווח ארוך.   כאשר נוגדנים מסוג anti-NMDR  נמצאים אצל נערה או מתבגרת, חיוני לבצע בדיקת אולטרה-סאונד כדי לברר אם קיים גידול טרטומה בשחלות.

המקרה תואר בכתב העת Review  in  Pediatrics  מחודש מאי 2022.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים