המאמר עסק בסקירת הפליקות (קפלים סינוביאליים) במפרק הברך. מהן, מה משמעותן, איך ניתן להבחין בין פליקות פתולוגיות לבין פליקות רגילות, מתי מומלץ לטפל ומהן דרכי הטיפול המומלצות. קיימות מספר פליקות במפרק הברך השונות בשכיחותן ומיקומן האנטומי.

פליקה סופראפטלרית: פליקה זו בנויה ממברנה סינוביאלית הנמצאת בין הכיס (pouch) הסופראפטלרי לבין עצם הירך. היא מופיעה בכ 70-91% מהברכיים. פליקה פטלרית מדיאלית: קרויה גם “המדף הפטלרי הפנימי”, מקורה בקיר המדיאלי של מפרק הברך, משם מהלכה אלכסוני אינפריורית להיאחז בסינוביום העוטף את כרית השומן האינפראפטלרית. הערכה לגבי שכיחות הימצאות פליקה זו בעייתית כיוון שקיים ויכוח האם יש להגדיר כל קפל סינוביאלי כפליקה. המחמירים בהגדרה מדווחים על כ 90% שכיחות בהימצאות פליקה זו בברך. הפליקה האינפראפטלרית הנקראת  גם ליגמנטום מוקוזום, מקורה בשקע האינטרקונדילרי והיא נאחזת בסינוביום סביב כרית השומן האינפראפטלרית  שכיחותה מוערכת בכ 86%. פליקה לטרלית נחשבת נדירה ביותר, מקורה בקיר הלטרלי של הברך והיא נאחזת בסינוביום בסביבת כרית השומן האינפראפטלרית.

פתולוגיה: יש להדגיש כי עצם מציאותה של פליקה בברך אין פירושה ממצא לקוי. פליקה הבנויה מרקמה אלסטית וריקמה אריאולרית אינה מתחככת ברקמות שכנות ואינה מסבה כאב. פליקה פתולוגית היא קפל סינוביאלי שחל בו תהליך התעבות ופיברוזיס היוצרים רקמה המתחככת בקונדייל הפימוראלי. חיכוך זה יכול לגרום  לסינוביטיס, נזק לסחוס וכאב. מהו הגורם להפיכת הקפל הסינוביאלי העדין השכיח כל כך, לרקמה פיברוטית מעובה? הועלו מספק תיאוריות, תוך מפרקיות וחוץ מפרקיות. החל בטראומה אקוטית או חבלות עומס יתר מצטברות וכלה בליקויים תוך מפרקיים כגופים חופשים או ליקויים אוסטיאוכונדרליים. אלו יכולים לגרום לדלקת בברך המתבטאת כסינוביטיס ובעטיו פיברוזיס ועיבוי של הפליקה.

אבחנה של פליקה פתולוגית אינה קלה בגלל השכיחות הגבוהה של הימצאות פליקה שאינה פתולוגית מחד, ובשל התסמינים הכרוכים בפתולוגיה זו, ומאפיינים שורה ארוכה של ליקויים שונים בברך. כאב הוא התלונה השכיחה, לרוב מדיאלי, בד”כ מוחמר במאמץ פיזי ובעיקר ברכינה וכריעה.יש המדווחים על “קנאקים” “פסאודו נעילות”, נפיחות, נוקשות של הברך וחולשה. גם ממצאי הבדיקה הפיזיקלית אינם ייחודיים לפליקה פתולוגית. כאב הממוקם לקונדייל הפימוראלי המדיאלי, דלדול קוודריספס, ירידת טווח תנועה, חריקות והצטברות נוזל תוך מפרקי נמצאו כשכיחים יחסית בנוכחות הפליקה הפתולוגית. מבחנים פרובוקטיביים לפגיעות מניסקוס וכן ממצאים המאפיינים כאב פטילופימוראלי שכיחים. לעיתים ניתן למשש מיתר רגיש באספקט סופרומדיאלי של הברך.תוארו מספר מבחנים ספציפיים להמצאות פליקה פתולוגית. באחד המבחנים (MPP) מבוצעת לחיצה בכוח באספקט תחתון מדיאלי של המפרק הפטילופימוראלי ותוך כדי כך כיפוף הברך ל 90 מעלות. כאב המופיע ביישור אך נעלם בכיפוף 90 מעלות מאפיין פליקה פתולוגית. גם בדיקות הדמייה שונות כולל MRI אינן מסייעות באבחון פליקה פתולוגית. האמצעי היעיל ביותר לאבחנה הוא ארטרוסקופיה אך גם במסגרתה אין אחידות דעים בין המנתחים מתי הפליקה הנצפית פתולוגית. 

טיפול: גם כאשר אובחנה פליקה פתולוגית יש לנסות תחילה טיפול שמרני. פיזיותרפיה הכוללת מתיחות לשרירים סביב הברך, אמצעים אנטי דלקתיים שונים וחיזוק שרירים איזומטרי. באחת הסדרות דווח על 40% ריפוי מלא תחת טיפל זה וב 20% שיפור בסימפטומים. ל 20% מהמטופלים הומלץ טיפול ניתוחי. ואכן אם הטיפול השמרני נכשל מומלצת ארטרוסקופיה. בארטרוסקופיה יש לסקור היטב את כל מדורי הברך, ולוודא שאין פתולוגיה נוספת. אם מאפייני הפליקה מתאימים לפליקה פתולוגית יש לכרות את כולה ולסלקה.    

Kent  M.  Khanduja  V. Synovial plicae around thr knee. The knee 17 (2010) 97-102

הערות העורך: הפליקה הסינוביאלית היא דוגמא מצוינת לאמנות הרפואה. לצורך אבחון וטיפול נאות, נאלץ הרופא לגייס את מיטב ניסיונו ושיפוטו הקליני על מנת להחליט האם הממצא האנטומי השכיח כל כך הוא הגורם הבעייתי שיש לסלק. סיפור המחלה אינו ייחודי לפליקה, הבדיקה הפיזיקלית לרוב חושפת ממצאים כלליים היכולים להתאים לפתולוגיות נוספות. בדיקות ההדמייה, גם המשוכללות ביותר, אינן ספציפיות. הממצאים באבחון פולשני כארטרוסקופיה, המבוצעת לרוב בהנחה שמדובר בפתולוגיה תוך מפרקית, לא תמיד חותכים ומובהקים. לפיכך חייב הרופא להצליב בין כל הנתונים שאסף במהלך הבירור ולהגיע בסבירות גבוהה להמלצה טיפולית. ושוב אין קיצורי דרך תחילה ניסיון טיפול שמרני ורק אח”כ נשקלת האפשרות הניתוחית.