הסמנכ”ל לפיקוח ובקרה על קופות חולים, עו”ד יואל ליפשיץ פרסם חוזר המסדיר את נושא מימוש זכותו של מבוטח לפנות לוועדת חריגים בקופה במקרים בהם נזקק לטיפול שאיננו כלול בסל. החוזר קובע בהמשך לפסיקות של בתי הדין לעבודה בנושא, ולנוכח הכללים החלים על קופות החולים כגוף ציבורי כי על הקופה לאפשר לכל מבוטח לפנות לוועדת חריגים, וליידעו על זכותו זו. זכות זו עומדת למבוטח בכל מקרה בו הטיפול נדרש לו לצורך טיפול בבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו  והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו.

החוזר מדגיש כי אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון בפני וועדת חריגים למקרים של טיפולים מאריכים ומצילי חיים בלבד. כמו כן, החוזר מסדיר את שיקולי וועדת החריגים, זכות השימוע של המבוטח, חובת ההנמקה של הוועדה, וכן את זכותו של כל מטופל לקבל מידע מהקופה לגבי החלטות  וועדת החריגים ביחס לאישור בקשות של מבוטחים אחרים לאותו טיפול.

להלן החוזר:

לכבוד

מנכ”לי קופות חולים

הנדון: מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה

הקדמה

1.      קופת חולים מחויבת לספק למבוטחיה את כלל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד- 1994.

       עם זאת, קופת החולים רשאית לספק למבוטחיה גם שירותים שאינם כלולים בסל. רשות זו

       של קופת החולים מקימה חובה של הקופה לשקול מתן שירות כזה למבוטח הזקוק לו לפחות

       “במקרים הקשים” בהם המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו

       הרפואי ותפקודו והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו. 

2.      להלן נפרט קווים מנחים  לפעילותה של ועדת החריגים, בהיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים, בין היתר על בסיס פסיקתו המנחה של ביה”ד הארצי לעבודה בעניין “טיירו” (ע”ע 2056/08). כמו כן, נעסוק בהיבטים משלימים, שלא  נדונו בפסיקה, ובכלל זה מתן מידע על החלטות הועדה למבוטחים אחרים, וההחלטה בשאלת הקף המימון (מלא או חלקי).  

הקמת ועדת חריגים

3.      על מנת להפעיל את שיקול הדעת המסור לה, לעניין מתן טיפולים שאינם בסל הבריאות, על קופת החולים לקבוע אינסטנציה פנימית אשר תבחן פניות של מבוטחים לקבלת שירותים כאמור. אינסטנציה זאת תכלול שלושה חברים לפחות  וייכלל  בה לפחות רופא אחד.
להלן תכונה אינסטנציה זו “וועדת חריגים”. אולם, הקופה רשאית לכנותה בכל כינוי אחר, ובלבד שיובהר כי זהו הגורם המוסמך לדון ולהחליט בבקשות מבוטחים לקבלת שירותים שאינם בסל.

4.      וועדת החריגים תפעל עפ”י נהלים ברורים ובכתב. בנהלים אלו יוסדרו מלוא ההיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים של תפקודה באופן שיכלול לכל הפחות את התנאים, ההיבטים והשיקולים המפורטים בחוזר זה, ולא ייכלל בהם תנאי העומד בסתירה לתנאים, היבטים ושיקולים אלו.

הבאת בקשה למתן שרות שאינו בסל  בפני ועדת חריגים

5.      כל בקשה למתן שרות שאינו בסל, ב”מקרים הקשים”, יעבור לדיון בוועדת חריגים. העברת המקרה לדיון תעשה עפ”י בקשת המבוטח לאחר שהובהר לו כי זכותו להגיש בקשה כאמור. קופת החולים תנחה כל גורם בקופה המוסמך להודיע למבוטח על כך שהטיפול הנדרש לו איננו כלול בסל הבריאות כי עליו ליידע את המבוטח ביחס לאפשרות לפנות לוועדת חריגים ותיתן לו טופס מובנה לשם הגשת הבקשה.
“מקרה קשה”, כמפורט לעיל, הינו כל מקרה בו מבוטח סובל מבעיה רפואית  המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו. 

השאלה האם המקרה מציג אינטרס טיפולי משמעותי אם לאו, יכול שתיעשה על ידי גורם שייקבע על ידי הקופה, וזאת בהתחשב הן בבעיה הרפואית שבה נועד הטיפול לטפל והן במהות הטיפול וסגולותיו הנטענות. ככלל, הנטייה צריכה להיות לאשר הבאת מקרה בפני ועדת חריגים, ורק במקרים בהם נראה במובהק כי מדובר באינטרס טיפולי לא משמעותי או בעניין קל ערך יחסית ניתן להימנע מכך.
יודגש, כי אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון בפני וועדת חריגים למקרים של טיפולים מצילי או מאריכי חיים בלבד. ייתכנו טיפולים חיוניים בין כאלה שאם לא יינתנו תיפגע באופן מהותי ומשמעותי איכות חייו של המטופל, מבחינה תפקודית או עקב כאב וסבל שייגרמו לו, ובין כאלה שמטרתם להציל חוש חיוני או איבר-  שלא נועדו למצבים מסכני חיים. כאשר בקשת המטופל מעלה טענה “לכאורית” לפיה הטיפול הינו חיוני עקב חומרת הבעיה הרפואית ממנה סובל המטופל או בהתחשב במידת השיפור הצפויה במצבו אם יקבל את  הטיפול המבוקש, על קופת החולים לדון בבקשה, תוך התייחסות לאינטרס הטיפולי בעטיו הובא העניין בפניה,ועד כמה יש בטיפול המבוקש כדי להגשים אינטרס זה, לעומת חלופותיו שבסל. 

מקרים שאין חובה להביאם בפני ועדת חריגים

6.      אין חובה להביא לוועדת חריגים מקרים אלה:

(א) אם ועדת החריגים דנה במקרה, דוגמת מקרהו של המבוטח, והחליטה שלא לאשר את הטיפול, הרי שבידי קופת חולים  להשיב תשובה זו לכל יתר המקרים הדומים, במשתנים הרלבנטיים, למקרה שנדון, בלא להביאם שוב בפני ועדת החריגים. לעניין זה, ניתן לקבוע גורם אשר יבחן בחינה מקדמית את המקרה ויחליט, בכתב ובאופן מנומק, האם נטענה טענה ממשית של שונות רלבנטית, המצדיקה דיון בפני הועדה, אם לאו.

(ב) פורום של קופת חולים , שאינו ועדת חריגים דן בהכללת טכנולוגיה בשגרת פעילותה של הקופה, שלא אגב דיון ספציפי במקרה פלוני- וענינו של המבוטח אינו מצביע על שוני רלוונטי, לעומת סוגי המקרים שנדונו על ידי אותו פורום.  עם זאת, לא ניתן להימנע מהבאת מקרה לועדת חריגים, רק משום שקיימת אפשרות לדיון עתידי בפורום כזה , מקום שלא נקבע תאריך לדיון כזה, או אם המתנה לדיון שנקבע פרושה דחייה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול, גם אם יוחלט לתתו, במימון הקופה. 

המקרה החריג- “חריגות” לחובת קופת החולים לפי סל השירותים

7.      יודגש כי חריגות המקרה המצדיק דיון בועדת חריגים, עניינו חריג לסל השירותים (היינו העובדה כי השירות אינו כלול בסל), ולא חריגות למצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לשירות.

      שאלת חריגות או ייחוד המצב הרפואי של המבוטח, לעומת מצבם של מבוטחים  אחרים   

     הנזקקים לאותו שירות תיבחן בגדר שיקוליה של וועדת החריגים ביחס למשמעות הרוחב של   

     ההחלטה שתתקבל כפי שיפורט בסעיף 7.5 להלן.
    כמו כן, ניתן לבחון את אלמנט החריגות או הייחודיות כטעם שלא להביא מקרה בפני ועדת     

    חריגים- במקרים המפורטים בסעיפים 6(א) ו- (ב). 

הדיון בועדת החריגים

שימוע

8.   הועדה תאפשר למבוטח זכות שימוע, בע”פ או בכתב, לרבות הבאת כל חומר רלוונטי, וכן

תאפשר לו להיות מיוצג באמצעות עו”ד מטעמו, בין בהצגת טיעוניו בכתב, ובין בהצגת טיעוניו

בע”פ.

הועדה רשאית להסתפק בשימוע בכתב, אולם עליה לשקול בקשת מבוטח להציג טיעוניו

בע”פ, ולהחליט בה באופן מנומק. לעניין זה, “על ועדת החריגים לבחון ולקבוע את הדרך

האפקטיבית ביותר להבאת טיעוני העמית בפניה, מבלי שתיפגע זכות הטיעון שלו. בתוך כך,

רשאית הוועדה לשקול האם נסיבות המקרה בהירות דיין, האם ניתן להסתפק בטיעונים

בכתב מטעם העמית, או מי מטעמו; האם הצגת הדברים מטעמו, תהא אפקטיבית יותר אם

תיעשה על דרך התייצבותו בפני הוועדה, בהתייצבות עורך דינו, הרופא המומחה מטעמו, בן

משפחה, וכל כיוצ”ב. בכל מקרה, יהיו שיקולי הוועדה עניינים ויפורטו בפרוטוקול הדיון

ובהחלטתה הסופית. בדרך זו, יובהר המצב לאשורו לעמית, וניתן יהיה לקיים ביקורת

שיפוטית גם על היבט זה של ההחלטה ותקפותה. כללו של דבר – ועדת החריגים לא תדחה על

הסף בקשת העמית לייצוגו באמצעות בא-כוחו שהוא עורך דין, אלא תבחן הבקשה לגופה,

בשים לב לנסיבות המקרה, בכפוף לעיקרי הצדק הטבעי, כללי המשפט המנהלי ועקרונות

הביטחון הסוציאלי החלים עליה, ותנמק החלטתה כנדרש.” (עניין “טיירו”).

החלטה

9.   הועדה תיתן החלטה מנומקת בכתב. החלטת הועדה תכלול תיאור תמציתי של עובדות

המקרה, והתייחסות מפורטת לשיקולים השונים, שעל הועדה לשקול, ככל שהם צריכים
לעניין.   

שיקולי ועדת החריגים

10.  ועדת החריגים תדון בכל מקרה על בסיס הפרמטרים הבאים:

10.1. מצבו הרפואי של המבוטח, לרבות טיפולים קודמים שניתנו למחלתו, התפתחות    מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים, ומידת מיצויים. 

10.2. האינטרס הטיפולי המיוחס לשרות המבוקש; ועד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו, לעומת חלופותיו שבסל, ככל שיש חלופות כאמור.

10.3. עלות הטיפול לפרט.

10.4. מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת; לעניין זה היות טיפול מסוים בלתי רשום בארץ ובעולם, או אף היותו של טיפול מסוים בשלבי ניסוי, אינם מהווים  תנאי סף לדיון בוועדה. עם זאת, בגדר שיקולי הוועדה ניתן להביא בחשבון גם את עניין הרישום או העובדה כי הטיפול מצוי בשלבי ניסוי כאינדיקציה למידת הביסוס הרפואי, כחלק ממכלול המידע העומד בפני הועדה, בהיבט זה, לרבות הניסיון שהצטבר בארץ או בעולם בשימוש בטכנולוגיה לאותה התוויה טיפולית, עדויות בספרות הרפואית, חוות דעת מומחים  ועוד.

10.5. משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: לעניין זה, תשקול הועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוונטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להיזקק לטיפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח.

  השתתפות עצמית

11.  סעיף 13(ב)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אוסר על קופת חולים לגבות השתתפות עצמית גם בעד שרות שאינו בסל, אלא בהתאם להוראות שנקבעו בחוק, בתוכנית הגביה או בתוכנית הביטוח המשלים. 

לפיכך, ובהיעדר הסדר אחר, החלטה של ועדת חריגים על מימון טיפול שאינו בסל, תיעשה תחת אותם כללי השתתפות עצמית בעד טיפול הכלול בסל, לרבות תקרת התשלום לחולים כרוניים.    

תיעוד ומסירת מידע

12.  תיעוד קופת החולים תתעד את כל ההחלטות שנתנה, לרבות הבקשה, המסמכים, חוות דעת וכל החומר הרפואי שעמד בפני וועדת החריגים.

13.  מבוטח שבידיו המלצה רפואית לקבל טיפול רפואי שאינו בסל, זכאי- לפי בקשתו-  לקבל מן   הקופה מידע, על החלטות של ועדות חריגים, ביחס למימון אותו טיפול במקרים אחרים, ובלבד שלא ייחשפו פרטים מזהים של מבוטחים אחרים. בקשות מידע אחרות יבררו על ידי הקופה, בהתאם ובכפוף להוראות חוק חופש המידע, התשנ”ח- 1998.     

בברכה,

יואל ליפשיץ

סמנכ”ל לפיקוח על קופו”ח

ושירותי בריאות נוספים