חקר הכבד

הגישה לחולה עם הפרעה באנזימי כבד; דיון מקרה מה JAMA

אישה בת 50 שנים, בריאה בד”כ, פנתה להערכה רפואית בתלונות מזה שלושה שבועות על חולשה, בחילות, שתן כהה, גרד וצהבת בלחמיות. החולה טופלה כשני עשורים מוקדם יותר למחלת גרייבס ולא היה ידוע על סיפור משפחתי של מחלות אוטואימוניות. המטופלת מדווחת על שתיית אלכוהול לעיתים רחוקות, שוללת שימוש בסמים או בצמחי מרפא ולא החלה בטיפול תרופתי חדש. עוד שוללת החולה חשיפה לאחרונה לזיהום נגיפי, קבלת חיסון או טיול. בבדיקתה, יש עדות לצהבת ואי-נוחות אפיגסטרית, ללא עדות לבצקת או אנצפלופתיה. בדיקות הדם ל-Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C וזיהום בנגיף קורונה היו שליליות. בדיקת אולטרה-סאונד בטן עם דופלר הייתה תקינה.

בבדיקות מעבדה ריכוזי (ALT (Alanine Aminotransferase מוגברים עד 1,198 יחידות/ליטר וערכי (AST (Aspartate Aminotransferase מוגברים עד 1,702 יחידות/ליטר, בנוכחות ערכי פוספטזה בסיסית תקינים וערכי בילירובין כולל מוגברים עד 17.5 מ”ג/ד”ל, עם בילירובין ישיר של 12.5 מ”ג/ד”ל. עוד במעבדה INR (International Normalized Ratio) של 1.5 ( נורמלי 1.1 ומטה), תפקודי כליות ואלבומין תקינים. עוד מדווח על ריכוז נתרן של 136 מא”ק/ליטר, טיטר נוגדנים כנגד הגרעין של 1:160, ריכוז נוגדני IgG של 1,940 מ”ג/ד”ל (טווח תקין עד 1,600 מ”ג/ד”ל) וללא עדות לנוגדנים כנגד שריר חלק.

מה הצעד הבא האם ?

א.  אשפוז החולה לצורך הערכה לקראת השתלת כבד

ב.  מעקב דו-שבועי אחר תפקודי הכבד

ג.   מתן טיפול אמפירי בקורטיקוסטרואידים

ד.  השלמת ביופסיית כבד דחופה

תשובה:

השלמת ביופסיית כבד דחופה

מאפייני הבדיקה

הן ALT והן AST הם אנזימים תוך-תאיים בתאי כבד. למרות ש-ALT קיים רק בציטופלזמה, AST מצוי בציטופלזמה ובמיטוכונדריה. האנזים AST קיים גם בשרירים, בכליות ובמוח; לאור זאת, ALT הוא ספציפי יותר לפגיעה הפטוצלולרית. היחס התקין בדם בין AST ו-ALT נע סביב 1. הערכה מעבדתית של פעילות אנזימי הכבד עלולה להיות מופרעת בנוכחות הפרעה בפרופיל השומנים, המוליזה, או ריכוזי בילירובין גבוהים מאוד.

גורמי סיכון מטבוליים (כולל השמנה ויתר לחץ דם) מלווים בריכוזי ALT גבוהים יותר.  חציון ALT ו-AST עולה עם עליה בדרגת מדד מסת הגוף, ככל הנראה עקב מחלת כבד שומני שאינה על-רקע צריכת אלכוהול. מחלות כבד רבות, דוגמת דלקת כבד נגיפית או אוטואימונית, מלוות בעליה ברמות AST ו-ALT עקב נזק לממברנות תאי הכבד ושחרור אנזימים אלה לדם. רמות אמינוטרנספרזות הן לרוב מוגברות במידה קלה-עד-בינונית (לדוגמה, פי 1.5 עד פי 5 מהגבול התקין) בחולים עם מחלת כבד שומני שאינה על-רקע אלכוהול, דלקת כבד נגיפית כרונית ולא-מטופלת, תסמונת Budd-Chiari Syndrome חדה, כבד שומני חד של הריון, דלקת כבד על-רקע אלכוהול ושחמת כבד.

בחולים עם דלקת כבד על-רקע אלכוהול לעיתים קרובות יחס AST:ALT של 2 ומעלה. שחמת כבד מלווה לרוב ביחס AST:ALT גדול מ-1, עדות לייצור מופחת של ALT בתאי כבד והפרעה בפינוי AST ע”י התאים.

עלייה ברמות אמינוטרנספרזות של מעל פי 5 מעל הגבול העליון של הערך התקין מופיעה במקרים של דלקת כבד נגיפית חדה, דלקת כבד איסכמית, נזק כבדי משנית לתרופה, דלקת כבד על-רקע רעלן, דלקת כבד אוטואימונית, תסמונת HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) של הריון, או חסימה זמנית של עץ המרה. דלקת כבד על-רקע איסכמיה ונזק כבדי משנית לתרופה גורמים עליה מיידית ומהירה של AST.

בחזרה למקרה

ערכי אנזימי כבד המוגברים בחולה המתוארת, בשילוב עם ריכוז מוגבר של נוגדנים כנגד הגרעין וריכוזי IgG מוגברים, תואמים לדלקת כבד אוטואימונית. גורמים אפשריים אחרים לרמות אמינוטרנספרזות בדם של מעל פי חמש מהטווח התקין נשללו לאור פאנל הבדיקות השלילי לדלקת כבד נגיפית והעדר תרופות או רעלנים הגורמים נזק כבדי.

מהן הבדיקות האבחנתיות החליפיות?

למרות שהיקף העלייה בריכוזי AST ו-ALT והיחס בין השניים עשוי לרמז לגורמים אפשריים לנזק כבדי, רמות אמינוטרנספרזות לבדן אינן מספקות לקביעת האתיולוגיה של הנזק הכבדי. בדיקות נוספות המבוססות על האנמנזה כוללות בדיקות למחלות נגיפיות, הערכת תסמונת מטבולית, בדיקות סקר למחלת כבד גנטית, רמות אימונוגלובולינים, בדיקות אימונולוגיות (טיטר נוגדנים כנגד גרעין, נוגדנים כנגד שריר חלק) ובדיקת אולטרה-סאונד של הכבד עם דופלר. ביופסיה של הכבד, המבוצעת לרוב כאשר הגורם לעליה באנזימי הכבד אינו ברור למרות הבירור הנ”ל, מספקת מידע היסטולוגי חשוב העשוי לסייע בהבנת האטיולוגיה והחומרה של מחלת כבד.

מהלך המקרה

החולה עברה ביופסיית כבד, אשר הדגימה תהליך דלקתי-נמקי חמור בין שינויים דלקתיים ופיברוזיס, עם תמונה המתאימה לדלקת כבד אוטואימונית חדה וחמורה. בעקבות זאת, הותחל טיפול בפרדניזון במינון יומי של 40 מ”ג. Azathioprine הוסף לאחר ארבעה שבועות. בתוך ארבעה חודשים, ריכוזי AST, ALT ו-IgG התנרמלו והצהבת חלפה. מינון פרדניזון הופחת לאורך 6 חודשים למינון יומי של 10 מ”ג, כאשר התכנית היא להפסיק את הטיפול לאחר 18 חודשי טיפול. הטיפול ב-Azathioprine צפוי להינתן לאורך זמן רב. בביקורת לאחר עשרה חודשים, החולה חשה טוב ורמות אנזימי הכבד היו תקינות.

JAMA. 2022; 327(6):580-581

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים